加强病案质量管理措施研究

张瑞萍

（吉林省通化市第二人民医院 医务科病案室，吉林 通化 134001）

0 引言

病案是系列医疗实践活动的有效记录，具备法律效力，还是医学研究工作顺利实施和制定卫生政策必不可少的原始资料与医疗文件。病案质量直接体现出的是医院医疗质量水平和科研质量，因此成为了医院管理事业创新进步的重要基础[1]。为了保障好医患双方的利益，避免出现医疗纠纷问题，广大医务工作者一定要真实客观而又准确完整的填写好病历，保证病案质量，为病案管理奠定坚实基础。为了促进医院管理体系的完善，助推医疗事业的改革工作，要深入开展病案质量管理措施的研究和分析，最终得到符合医院实际情况的病案质量管理体系。本文将着重就病案质量管理的创新措施进行探究。

1 规范病历书写从源头把控病案质量

病案质量管理的主要内容是对行程的病案资料进行质量方面的约束和把控，而病案的形成则是从病历开始的。由此观之，规范病历书写是提高病案质量的源头措施，因此需要得到医院的高度关注，病案将做好病历书写的规范和考核作为重中之重。医院本身就设置了《病历书写基本规范》[2]，目的就是对医务人员的病历书写提供指导，提高其规范化意识，保证书写形式和记录内容丰富完整，而且还在规范当中指出了病历书写要达到的标准和符合的要求。这就需要医院定期对所有医务人员开展业务知识考核，病案着重查他们对于病历书写情况的学习和掌握水平。对于最终获得的考核评价结果，需要先进行排名，然后进行全院公布，把考核结果和科室以及个人的讲评工作挂钩，全面提高医务人员的工作热情和自觉性。另外，医院要加大对优秀人才的培养力度，利用教育培训的方式提升临床医师规范书写病历的基本能力以及业务素质；对于实习和进修医师来说，需要由带教医师负责对其书写完成的病历进行认真审查，面对其中存在的问题和不足需要当场讲解，告知其书写方法和技巧，病案就如何实现规范书写进行沟通和教学；对于新进人员更是要抓好基础技能的培训使其具备极高医疗水平的同时，还需要写好病历，始终秉持安全以及责任意识，提高职业道德水平，为医院病案的质量控制作出积极贡献。

2 构建环节质控和终末质控结合机制

通过对目前病案质量管理工作进行整体分析，我们能够发现这一过程当中存在的常见问题就是病案记录存在缺陷的问题。于是需要明确病案质量管理的重点是要预防这样的缺陷，以免影响最终的病案质量。分析病案记录缺陷的原因，可以为针对性处理和预防方案的提出提供必要依据，在客观研究了病案记录情况之后得到了病案记录缺陷的原因主要包括：临床医师特别是新入院医师在书写病历时不具备较强的法律观念和道德素养，缺乏对自身的规范；临床医师对于病案记录缺乏有效的重视程度，而上级医师不能做到严格把关，总是一味依靠终末质控；病案终末质控机制不够完善且缺少力度，无法明确奖惩措施。在发现问题的根源之后，必须从实际出发，将环节质控三级医师负责制和终末质控整合起来，最终形成一个完善的监督循环机制，维护医院的良好形象，保证病案质量管理水平。在完善终末质控反馈机制时，一方面需要及时把质控信息反馈到临床科室，另一方面需要将信息上报医疗质量管理部门，使其能够着力制定更为有效的管理方案，形成直接与间接反馈相结合[3]。在病案形成的整个环节中，住院医师、主治医师、科主任需要逐层逐级把关，严禁出现上级医师检审时只有签名没有修改的情况，把病案缺陷问题消灭在病历书写的各个环节。这样能够避免临床医师过度依赖终末病案返修的情况，使得质量控制效果得到保证。

3 有效加大病案环节的质量管理力度

将病案质量管理的重点转移到病案形成的每个环节当中病案不是说要减轻病案室终末质控任务，反而是给病案终末质控提出了更高要求与更为严格的工作标准。病案是需要积极运用多元化的管理措施，增加病案环节的质量控制力度，健全质量管理措施。第一，构建科学规范的工作流程。这一措施的实施要求对病案室硬件条件进行完善，进一步加快从单一手工操作到现代化与信息化管理变迁的步伐，这样不仅可以解放人力，提升整体工作效率，还可以提高病案质量管理的层次和水平，促进病案管理与时俱进。病案室需要主动联系，实际就质量管理环节的问题和医院管理部门互动交流，在健全硬件设施的同时，积极配合完成病案按质量管理软件的开发工作，真正实现微机一体化批量打印，增强病案分检工作效果，留出更多时间和精力用于病案按环节的质量把控。第二，组织多元教学形式。并暗示要注意组织多元形式的教学工作，目的是对临床医师的病案管理技能进行培训，使其掌握更多的病案管理知识和方法，引导其树立正确的病案质量意识。病案室还需要把终末质控时发现的问题反馈给临床科室；制作图文并茂的多媒体课件，对临床医师进行专门化培训，使其具备专业素质和法律法规素养。另外，还要加大医德建设，提高临床医师的思想道德素养，使得他们能够做到认真负责，共同助力病案质量管理。

4 与时俱进实施病案质量网上阅览

在病案质量管理措施的制定过程当中，将病案质量网上阅览作为重要的管理措施在实践当中得到了验证，也显现出了突出的应用价值。病案质量网上展览的根本宗旨是让质量控制结果走上前台，真正做到用事实说话，让该结果成为所有医务人员认可的信息和指导性信息，以便积极学习吸纳优秀病案当中的精华，以免发生问题病案当中的相同错误，促使临床医师高质量完成病历书写工作，确保终末归档病案工作的实施效果以及质量控制水平[4]。第一，制定展览病历筛选和评估标准。质控专家需要每月对所有科室病案进行质量控制，从整体上划分问题病案以及优秀病案，并在月底进行质控数据的总结，然后将其上报并由医务部完成质量讲评。参与到网络展览的病案均来自于每月质控数据，而在选定病案的过程当中，需要严格落实公平公正和科室兼顾的原则，依照比例进行筛选，保证科室分配公平和优劣病历比例均衡。第二，合理设置病案展览时间和展览形式。展览工作可以设定为每年两次，展览方式是在网站上开辟展览专栏，着重对病案质量情况进行展示，可以把扫描后的展览病历与专家点评意见制作成多媒体文件进行直观展示。第三，明确区分优秀病案和问题病案，并且给出这两种不同类型病案的筛选标准。根据这样的标准，各个科室需要明确自身任务，认真探讨如何对病案质量进行控制和进行优秀病案的书写，提高各个科室医务人员的责任心，并让他们形成一个案子比拼争优秀的活跃工作氛围。

5 构建病案修改审批制度与奖惩方案

已经移交到病案室的出院病案，经过了三级医师的质量控制，不应该有严重缺陷和不足问题，所以在当然也不可以随意进行返修。草率轻易进行返修很容易导致临床医师出现终病案返修依赖性，影响到病案质量管理工作的有序开展，也很容易出现病案内容失真的不良问题。病案是否允许修改，始终是病案管理工作当中备受争论的问题，绝大部分学者的观点是病案在形成时可修改，但是在入库归档环节则不允许修改。这提示医院必须将病案修正纳入病案质量管理的核心环节，并注意构建完善化的规章制度与管理制度来把控病案修改环节。在病案修改审批制度建设过程当中必须着重包括以下内容：由专人负责对修改文档资料进行准确全面的登记，并要求填写好质量反馈记录表、病案修改审批表等；责任医师需认真填写病案修正审批表，在得到科主任同意之后提出申请，然后交由质量管理部门审批，审批通过之后才能够进行修正；质量管理部门需要定期汇总病案修正审批的各项信息，然后进行集中性讲评，将其和科室质量管理责任挂钩，健全和落实奖惩方案。

病案质量管理是医院管理事业的重点，更是医院深化改革，提高改革质量的关键所在。通过对病案质量进行有效管控，能够为病案资料的合理使用提供必要保障，也能够为医疗水平和科研工作的实施提供有效根据，最大化的降低医疗纠纷问题的发生率，给医院的稳定持续发展创造良好环境[5]。医院需要从不同角度出发，实现对病案信息的全面连续和准确管理，提高质量管理要求，确保病案内涵质量。