放射状、多隧道穴位穿刺引流法救治有毒蛇咬伤50例

殷赫，于明月，王立群，王慧，尹燊，邓福全

（黑龙江省中毒抢救治疗中心（黑龙江省第二医院），黑龙江 哈尔滨）

0 引言

在黑龙江省各地区，被乌苏里蝮蛇（俗称土球子）咬伤是每年夏、秋季节频见的急性动物咬伤病例。因乌苏里蝮蛇是有毒蛇，所以病人除蛇咬伤典型临床症状以外，还伴有程度不同的恐慌心理，部分病例因在当地处置方法不得当，给后续治疗带来了麻烦，重要的问题还在于处置有毒蛇咬伤缺乏一套统一、规范，有效而安全的方法。我们自2017年6月至2019年9月，应用放射状、多隧道穴位穿刺引流法救治有毒蛇咬伤50例，均获得了令人满意的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

本组共50例，男性31例，女性19例，年龄最小4岁，最大68岁。手部咬伤35例，足部咬伤14例，小腿咬伤1例。咬伤后到院最短时间5 h，最长时间26 h（统计的咬伤后到院时间除外慢诊1例，因其之前自行土法治疗而存在不能消退的肢体肿胀，于咬伤后7 d到院求治）。所有病例均有明确的乌苏里蝮蛇咬伤病史，临床表现为典型的蛇咬伤肢体肿胀，疼痛，同时可见病人处于咬伤后应激和明显的体力消耗状态。

2 治疗方法

病人到院后立即用止血带于肢体肿胀区以上10 cm处扎紧，以阻断淋巴和静脉回流，之后的处理过程中每20 min放松2 min。用大量的0.9%生理盐水及3%过氧化氢抑菌洗剂交替冲洗并探查伤口：观察蛇牙痕个数、伤口深浅及伤口周围情况。局部碘伏消毒后，取11号尖刀片沿两枚蛇牙痕间做“--”字形纵切口，切口稍微超过蛇牙痕即可，视蛇牙距离长短，切口长1.2～2.0 cm，深度以不超过真皮即可。再次用生理盐水与双氧水交替冲洗，将咬伤口周围的蛇毒残液冲洗干净，同时探查蛇咬伤口处是否有残存的折断的蛇牙齿。手部肿胀的病人，则于消毒后，取1.0 mL注射器抽取2%利多卡因适量先行八邪穴（四个指缝之间，计4个穴位）局部麻醉，再取20 mL注射器针头自穴点处皮肤进针，进针1.5～2.0 cm，采用单针孔、放射状，上、中、下三个隧道扇形进针法，以此增加引流通道，利于蛇毒组织刺激液更多、更快排出。实际操作中，穿刺后自穿刺口即会缓缓持续流出淡黄褐色蛇毒组织刺激液。足部肿胀的病人，依同法穿刺八风穴（四个趾缝之间，计4个穴位）进行操作。小腿部位咬伤的病人，可消毒、麻醉后于小腿肿胀处每隔2.0 cm穿刺2～3点，用20 mL注射器针头于每点垂直刺入1.5 cm后适度退针再行四个等分圆周的放射状隧道穿刺，亦可取得良好的排毒消肿效果，穿刺后即会流出大量淡黄褐色蛇毒组织刺激液。再行生理盐水与双氧水交替冲洗，术毕用七层湿润的无菌纱布覆盖伤口以及穿刺口。为利于持续流出肢体肿胀部位的液体，术后患肢取低位。

3 结果

临床效果优异标准：（1）治疗后无不良反应发生，无截（指）肢病例；（2）治疗后“--”字形切口如期愈合，无红肿及渗出；（3）治疗后患肢活动正常，无疼痛，患肢皮肤颜色恢复正常，肿胀消退至健侧状态。

根据临床具体情况，本组50例病人接受了1～6次不同次数的治疗，均达到临床优异效果。再次穿刺间隔时间平均为12 h，除1例病人因非医疗原因住院长达1个月外，其他49例病人平均在院治疗天数少于3 d。

本组50例病人共受术120次，平均每例病人受术2.4次。其中受术1次的病人6人，占总人数12%；受术2次的病人26人，占总人数52%；受术3次的病人14人，占总人数28%；受术4次的病人2人，占总人数4%；受术5次的病人1人，占总人数2%；受术4次的病人1人，占总人数2%。

4 讨论

乌苏里蝮蛇是分布在黑龙江省的最常见蛇种，俗称“土球子”，属蝰蛇科蝮蛇亚科，是一种小体型毒蛇，它每年10月入蛰冬眠，次年5月出蛰，喜栖于易于隐身的环境，常出没在平原、杂草从，山林田野中。近年来，随着旅游业的发展，人们山野游玩时被蛇咬伤的数量也在增多，包括生活、工作在山林地区的人们在内，因咬伤地点距离救治的医疗机构太过遥远，病人被送医过程中大量时间被耽搁在转运路途中。所以，病人到院后的快速、正确、省时而安全的救治措施就显得尤为重要。

临床上蛇毒一般分为三类[1]：神经毒[2]、血液毒和组织细胞毒。临床中我们发现乌苏里蝮蛇以血液毒[3]为主要毒素，因为病人除出现伤处疼痛、肿胀、张力性水疱等症状外，均伴有程度不同的伤肢急性淋巴管炎发生[4]。如果延迟治疗，肢体会出现血液循环障碍而导致坏疽发生，但此蛇毒对凝血系统、对心肾功能影响并不明显[5]。辨别乌苏里蝮蛇毒素的方法与我们临床判断是吻合的。

毒蛇种类在我国分布的地域性可能是各地救治有毒蛇咬伤方法不尽相同的原因之一，但治疗原则上都是以最快排出和中和解除掉蛇毒为原则[6]。治疗乌苏里蝮蛇咬伤的病人，我们采用沿蛇牙痕连线“--”字形切口[7]浅浅切开的方法不仅可以达到清除局部残存蛇毒和探查伤口的目的，而且避免了诸如“十”或“十十”字切口愈合后留下的永久性瘢痕，这一点会从心理和外观上帮助病人忘却被蛇咬伤的不堪经历。同时更避免了切口过深而导致局部坏死、感染的可能[8]。为了更快排出蛇毒和消除肢体肿胀，我们还选择八风或八邪穴位进行穿刺引流，其原理和方法已经有学者们进行过探索和总结。穴位穿刺时我们使用的是20 mL注射器针头进行操作，替代了尖刀和银针进行操作[9-10]。20 mL注射器针头前端是带有侧孔的盲端，且穿刺孔道时粗细适中，也避免了锐器伤及正常组织的可能。同时我们创新了穿刺方法，即采用单针眼、放射状，多隧道的穿刺方法以更快速，大量引流出肿胀液。因为放射状穿刺后引流肿胀的面积增大和引出通道增多，所以这种引流效果的确令人满意。实际操作中，我们采取穴位处单针眼进针后，行上、中、下三个隧道进行立体穿刺，进针长度约1.5 cm，视最肿胀的方向调整角度和深度，每穿刺后肿胀液自针眼处可自行持续流出，嘱病人伤肢置于低位后，自行流出持续时间可达12 h以上，指导家属给予定时自肢体近心端至远心端轻柔推按，其溢出效果更佳。因此法引流通道数量多于直接刺入1 cm后即拔针的方法，所以随着持续的引出肿胀液，病人的疼痛以及肢体肿胀也持续性缓解。如果需要，12 h后再次行本法穿刺操作，其目的也是为了将可能堵塞针眼的凝聚物去除以及适度扩大穿刺针眼外口（同时防止切口处皮肤自愈性收缩导致穿刺口变小而引流不畅的可能情况）和疏通放射状隧道。需要注意的是，在操作过程前和过程中要对病人的体力进行整体评估，因为病人送医时间过长，加之恐慌心理，他（她）们往往处于体力消耗殆尽的边缘状态，我们要做的是同时给予输液支持，并在言语上进行有效的安抚性沟通。

救治有毒蛇咬伤的正确措施与被蛇咬伤后的时间段息息相关，我们也接诊过数例未经正规处理[11]，就医时间被拖延而导致肢体坏疽的病例，实在令医生束手无策。如果被毒蛇咬伤后即刻结扎伤口近心端10 cm后予蛇牙痕为连线切开伤口，然后大量冲洗后再行负压抽吸伤口处才是正确的处理方法，而且这种野外的救治措施效果是良好的，因为我们发现依此方法就地处理后再送往医院的病人肢体肿胀和疼痛症状不会非常严重[12]。如果对于被毒蛇咬伤后4 h以内达到当地医院就诊的病人，接诊医生再行胰（糜）蛋白酶伤口以及肢体环状封闭的话，从我们后续再诊的观察来看，其阻断毒素扩散的效果甚微，因为随着时间的推移，病人仍会出现渐进性的肢体肿胀和疼痛，所以我们没有给本组的50例病人再进行过蛇咬伤口封闭或肢体的环状封闭。我们同样认为蛇咬伤的局部处理至关重要，所以主张早期正确的切开蛇咬伤的伤口以及尽快进行排出毒液和肿胀液，这样才能预防肢体骨筋膜室综合征的发生[13-15]。

本组50例病人每次穿刺治疗所使用的医疗耗材共17种，平时放在专门的蛇咬伤救治箱里，其中包括：止血带1根，毛巾1条，100 mL的3%双氧水2瓶，500 mL的0.9%生理盐水5袋，一次性换药包1个，11号尖刀片1枚，1 mL注射器1支，20 mL注射器1支，三裂绷带1轴，小块纱布5包，透明胶布1卷，碘伏棉球若干，一次性手套1副，5 mL利多卡因注射液1支，手术帽子1顶，口罩1个，外用剪刀1把。以上用物价格低廉，不仅节约了医疗资源，而且减轻了病人的经济负担。本组50例病人在院治疗期间平均花费0.8万元左右，如果病人经济条件良好，我们还会推荐使用血液灌流进行后续治疗，其功效在于去除血液中的蛇毒毒素，但是因为经济等原因，本组50例病人仅有5人（占总数的10%）接受了血液灌流治疗，所以我们目前尚缺乏血液灌流临床效果的更多观察病例。

放射状、多隧道穴位穿刺引流法救治流程每次耗时45 min，避免了因操作时间过长给病人带来的痛苦感，也避免了硬膜外麻醉下切开减压的复杂性，而且在操作的同时可以同步进行诸如抗破伤风治疗，抗感染治疗以及抗蛇毒血清注射的相关工作步骤[16]。

放射状、多隧道穴位穿刺引流法是目前针对乌苏里蝮蛇有效的救治方法，值得同行借鉴和临床推广。应用此方法笔者曾救治1例竹叶青宠物蛇咬伤手部的病人，亦取得临床优异效果。但此方法对于其他种类的毒蛇救治尚无实践，还需未来进行探索和总结。