导师刘小渭治疗儿童腹泻型肠易激综合征临床经验

席倩倩，刘小渭

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024）

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）属于一种功能性胃肠疾病，发病机制尚不清楚，患者常常表现为腹泻、腹痛、腹胀等，临床检查缺乏可以解释患者一系列复杂症状的形态学变化以及生化学异常等指征［1］。IBS 是青少年儿童的常见病和多发病，临床上常根据其具体表现将其分成腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、便秘型肠易激综合征（IBSC）、混合型肠易激综合征（IBS-M）以及不定型肠易激综合征（IBS-U），其中以腹泻为主要表现者为腹泻型肠易激综合征（IBS-D），该型患者大便性状发生改变，粪质稀薄，大多为稀糊状甚则为水样便［2-4］。属于IBS 中较常见的一型，在我国约在IBS中占65%［5］。导师刘小渭是贾六金名老中医工作室主任，山西中医学院附属医院儿科主任医师，硕士生导师，从事儿科工作三十余年，治疗儿童IBS-D经验丰富，现将导师治疗IBS-D 经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中并无腹泻型肠易激综合征之病名，根据其典型临床表现可归于中医“泄泻”之范畴。“泄泻之本，无不由于脾胃”，可见脾胃与IBS-D关系密切，脾主运化，以升为健，胃主受纳，以降为顺，感受外邪，饮食不节，嗜食生冷，情志所伤等皆会损伤脾胃，以致运化失常，而致泄泻。肝主疏泄，调畅气机，诸多因素影响肝气之疏泄，使肝气郁结，横逆脾土，则发为泄泻。随着病程发展，脾阳受损，肾阳亦受累，形成脾肾阳虚之证候。此外，肺主呼吸之气以及一身之气，与大肠相表里，可调理全身之气机，若气机升降出入正常则肠道能正常运化、传导，否则肠道传导功能失常，就会导致泄泻的发生。现代研究表明IBS-D 作为心身疾病之一，与情志因素关系密切［6］，而心为君主之官，情之所伤，首先损伤心神，故IBS-D 的病程发展中亦会涉及心。导师结合小儿生理上“脾常不足”“肾常虚”的特点，认为小儿脾胃功能与成人相比尚不够完善，即其脾胃之体成而不全，其脾胃之气亦全而不壮，脾虚在儿童IBS-D 的病机中比成人更加重要，且小儿IBS-D 病情传变迅速，脾虚更容易累及肾，故较成人容易出现脾肾阳虚之证候。

2 治疗经验

2.1 以脾为主，强调疏肝健脾

导师认为，小儿本就脾常不足，而IBS-D 病程又长，病情迁延反复，久病则患儿脾更虚。脾胃为后天之本，小儿的生长发育全赖脾胃运化之水谷精微，疾病的康复亦依赖于脾胃之健壮。认为调理脾胃为治疗儿童IBS-D 之王道，治疗时注重健脾。脾气虚弱时，患儿大便时溏时泄，导师喜用香砂六君子汤加减，“脾土强则自能胜湿”。脾虚则水湿内生，脾虚与湿邪互为因果，导师在辨证为脾虚湿盛时喜用参苓白术散加减。脾阳虚时患儿腹痛喜温喜按，导师常以附子理中汤加减。肝郁常为IBS-D 诱因，故临床常合用痛泻要方、四逆散、柴胡疏肝散等以疏肝解郁，扶土抑木。

2.2 基于整体，五脏相关

IBS-D 病机复杂，除与脾关系密切外，还与其他脏腑关系密切，故需要立足整体。导师认为，小儿“肺常不足”“脾常不足”，如若肝郁克土太过以致脾胃虚弱，则土不生金，从而导致肺气不足，肺气不足，则肺主治节功能异常，全身气机不利，大肠传导失常，最终发为IBS-D。故导师治疗IBS-D时常加入少量桔梗、防风、紫苏叶等宣肺气。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病后邪气易实，正气易虚，耗气伤阴伤阳较成人容易出现，脾虚日久导致肾阳受损，以致脾肾阳虚。导师喜在方中加入炮姜、肉桂等温阳药物，先安未受邪之地，此亦符合“脾为阴土，得阳方运”之理论。

情志除与肝主疏泄之功能有关外，亦与心主神关系密切，情志发于心而应于五脏，心为五脏六腑之大主，小儿亦不例外。对于一些难治性IBSD，导师喜加入合欢皮，言IBS-D 患儿除了出现腹泻、腹痛等常见表现以外，还常常会伴有一些焦虑、心烦、失眠、食少等心脾两虚症状，故在健脾的基础上还要养心安神，而合欢皮既入心经，又入肝经，可安神解郁，调治患儿的情绪，从而使五脏受益，往往能取到意想不到之功效。

导师认为，在IBS-D 的发生发展过程中，病机不是一成不变的，而是诸多因素合而为病，虚实夹杂，寒热错杂，不可从一而论。如，小儿脾虚，则湿从中生，而后聚湿为痰；肝郁日久又可化热；且久病必有瘀，故湿、痰、热、瘀又可相兼为病。故导师在治疗时极其注意患者之兼症，强调一定要灵活辨证，随症加减。对于夹湿者导师常常选用藿香、佩兰等芳香化湿；夹瘀者常用丹参以活血祛瘀；对于夹热者则加入少量黄连；腹痛明显者，导师常重用白芍以缓急止痛，辅以甘草，酸甘并用，此即芍药甘草汤，可奏调和肝脾、和中缓急之效；对于肠鸣泄泻较重，腹坠胀之患儿，导师言此常为脾之清阳不升所致，故加入葛根以升阳止泻；对于脘腹冷痛，喜温喜按，晨起即泄之五更泻，导师常选用肉桂、附子等温肾阳，补脾阳。

2.3 天人合一，注重舒畅情志

导师认为IBS-D 作为身心疾病之一，与精神因素息息相关，导师治疗该病时注重情志因素以及对患者的心理疏导。现代研究表明，脑-肠轴在儿童IBS 发病过程中非常重要，是其病理生理机制的共同通路，焦虑、紧张、抑郁等精神因素可以导致患者交感神经以及内分泌神经功能紊乱，进而通过脑-肠轴影响患儿胃肠，导致内脏敏感性增高以及胃肠动力障碍等，以致发生IBS-D，IBSD 发病后，又会进一步加重患儿的焦虑、紧张等精神症状，此为恶性循环［7-9］。导师认为，当今时代，儿童学业负担过重，竞争激烈，压力较大，不良情绪如得不到合理释放，极有可能发病。现代医学已经由生物医学模式逐渐转为社会、心理医学模式，尤其是对于IBS-D 等功能性疾病，要重视心理因素的作用。导师善用柴胡、香附等疏肝、柔肝，浮小麦、合欢皮等调心安神解郁，“因郁致病者，郁去则病除”。并耐心与患儿家长及时沟通，告其不要给孩子太大精神压力，适当减压，不要过于苛责孩子，尽量让孩子保持心情愉悦。

2.4 膳食同源，注重饮食调理

周福生等［10］认为大多数IBS 患者属于肠道过敏体质，胃肠道敏感性过高，对食物、温度等刺激过于敏感，故IBS-D 患儿要注意饮食。导师在IBS-D的治疗过程中极其重视饮食因素，认为饮食调理可以改善患者的症状。IBS-D 主要表现为腹痛、腹泻、腹胀等，脾胃虚弱、失于运化是其主要病机，如若饮食不节，饥饱无常，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味，贪食生冷油腻等可进一步损伤患儿脾胃功能，导致患儿疾病加重或迁延难愈。针对此类患儿，导师往往耐心与家长沟通，告之孩子要注意忌嘴，饮食清淡易消化，避免辛辣刺激之品，少食海鲜等易过敏食物以及豆类等产气食物，并根据药食同源理论，建议食用薏苡仁粥、百合山药粥、芡实粥等健脾以助运化，扶土以抑木，从而缩短病程，利于患儿康复。

3 典型病例

李某，女，12 岁，2018 年9 月15 日初诊，自诉腹泻1 年余，平素学习压力大，生活不规律，近1年来经常腹痛、腹泻，便后疼痛缓解，每日4～6 次不等，便质稀薄如水，腹部有下坠感，上述症状在受凉后以及每逢考试或者精神紧张时加重。平素易疲乏，易感冒，口服整肠生颗粒等诸多药物无效。查体：面色萎黄，咽淡红，心肺听诊无异常，肝脾未及，腹软。舌淡有齿痕，苔薄白，脉缓。大便常规、腹部B 超、肝功、肾功、电解质等均未见明显异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征，中医诊断：泄泻（脾虚湿阻）。处方：太子参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，扁豆10 g，陈皮10 g，山药10 g，甘草10 g，莲子10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，黄芪8 g，防风10 g，薏仁10 g，肉桂6 g，葛根15 g，延胡索10 g，甘草6 g，5 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。同时嘱患者饮食清淡，忌食生冷油腻、辛辣刺激之物，保持精神愉悦，多外出活动。2018 年9月20 日二诊，患者诉腹泻症状好转，日2～3 次，腹痛亦改善，精神好转，但睡眠差，多梦。原方基础上添加合欢皮12 g，继服5 剂。三诊：诸症明显缓解，以香砂六君子汤调理善后，顾护脾胃。随访半年，患儿症状未见复发。

按：肠易激综合征属于功能性胃肠疾病，其发病机制尚未阐明，与多种因素有关，多见于成年人，然近年来，儿童发病亦不少见。治疗比较复杂。中医认为，小儿稚阴稚阳，脾常不足，外邪侵袭，或是久病不愈，反复使用抗生素等皆可损伤患儿脾胃，导致运化失常，水湿内生，清浊不分，发为泄泻。根据“脾旺不受邪”的原则，治疗小儿久泻时以健脾益气，培土制水为本，选用参苓白术散健脾益气、渗湿止泻，同时加入黄芪、防风，即为玉屏风散，以增强患儿免疫力；脾虚清阳不升，加入葛根，配合防风以升阳止泻，添加延胡索以止腹痛；“脾为阴土，得阳方运”，配合温阳法可起到事半功倍之效，故在方中添加少量肉桂以补火助阳。二诊时患儿未出现牙痛、口腔溃疡等，且诸症减轻，说明方证对应，但睡眠差，多梦，选用合欢皮安心解郁。三诊以香砂六君子汤巩固疗效，预防疾病复发。