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从脾论治慢性乙型病毒性肝炎临床体会

2020-12-27娄鹏乐张鼎轩李双全

山西中医药大学学报 2020年2期
关键词:保肝益气抗炎

娄鹏乐,张鼎轩,林 莉,李双全

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619; 2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic viral hepatitis B,简称CHB)是指已感染乙型肝炎病毒超过6 个月的肝脏炎症性传染疾病。目前CHB 的西医发病机制尚不完全清楚。慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[1]中指出主要与HBV 感染、机体免疫功能低下及调节功能紊乱有关。其治疗主要以抗病毒、减轻肝细胞炎性坏死及抗纤维化为目标,针对抗病毒方面,以干扰素和核苷(酸)类似物为一线用药,其抑制病毒复制的疗效较好,但距离清除病毒、达到临床治愈的理想目标仍有较大差距。对于其他两方面,更是缺乏系统有效的治疗手段。中医则通过疏肝、健脾、补肾等治则治法,在调节免疫功能、抗病毒、抗炎保肝、抗纤维化方面彰显出越来越明显的优势和潜力,对CHB 的临床治疗及预后转归具有重要意义。

CHB 属于中医的“肝着”“胁痛”等范畴[2],导师从事临床工作30 余年,发现在辨证论治主方的基础上重用调治脾胃的中药后,CHB 患者的实验室指标及临床症状的改善明显加快且更彻底,因此导师提出了从脾胃论治CHB 的临床思路。笔者有幸随师学习,受益匪浅,现将导师对CHB 的脾胃相关理论及临证治疗经验总结如下。

1 追本溯源,擘肌分理,探寻病机

我国2018 年版最新慢性乙型肝炎中医诊疗指南[2]中指出CHB 的病因病机是湿热疫毒之邪内侵,人体正气不足,无力抗邪而发病。导师总结长期临床经验,认为CHB 的根本病因病机是先天禀赋不足或素体正气亏虚,疫毒内侵,湿毒瘀结。病位在肝,涉及脾胃肾,病理性质为本虚标实。在临床实践中,导师还发现处于CHB 不同阶段的患者,均会伴随出现各种脾胃症状,对此,导师从疾病本身出发,从三个方面提出了CHB 与脾胃病变相关的理论基础。

1.1 先天禀赋不足抑或素体正气亏虚是CHB 的根本原因

正气赖先后天充养,肾为先天之本,脾胃为后天之本,若素体先天不足,或后天失养,或二者兼而有之,致外邪易于侵入人体,邪伏于肝,导致肝脏功能失常而发病。《金匮要略》有言“四季脾旺不受邪”,先贤早已认识到,后天之本脾胃的强弱,是决定病邪是否容易侵袭,邪气侵入机体后是否发病和病情轻重的重要因素。若脾土旺,即使邪犯脾土,木也不易克伐,肝病则难以传变发展,难以形成慢性化。

此外,CHB 的西医病理机制之一为免疫功能紊乱,大多数学者认为中医之脾与西医免疫系统功能存在有一定的联系[3]。中医一般将人体的免疫力(抵抗病邪的能力)归于“正气”,责之于脾。脾失健运甚或脾气亏虚则正气不足,与现代医学的免疫低下或调节紊乱机制,具有高度一致性。以中药扶助后天之本,打破CHB 患者的正邪相持状态,达到正复邪退,实质上是恢复机体免疫功能,实现完全免疫反应的过程[4]。

1.2 CHB 以湿热疫毒为患,邪气虽存于肝内而多影响脾胃

湿为阴邪,最易阻遏气机,损伤阳气;湿留体内,常先困脾,因脾喜燥恶湿,主运化,得阳气方能运转,脾阳受湿邪困阻,则脾阳不振,运化无权,水湿停聚。内湿困阻日久,则脾阳日益虚弱,湿浊阴邪与疫毒阳邪夹杂为患,造成病毒潜伏滞留,难以祛除,病势缠绵、病程漫长。脾失健运,又易招致外湿邪气侵袭。正所谓湿必归脾而害脾,内外湿邪同气相求,均易困遏脾气,脾气不升,胃失和降,脾胃正常功能则难以发挥。

1.3 抗病毒药物多为苦寒之性,使脾胃功能更加损伤

中医将乙型肝炎病毒(HBV)归属为湿热疫毒,经研究国医大师用药经验,发现治疗CHB 的中药性味以寒、平性和甘、苦、辛味为主,归经以肝、胃、脾为主,对于疫毒予以苦寒清热、解毒祛湿的治法[5]。苦寒伤脾胃,过用或长期运用苦寒药物,必然损及脾胃,加之CHB 患者有肝气郁滞、疏泄失度的病理基础,肝木克伐脾土,运化功能进一步受到削弱。

2 渊思寂虑,行成于思,基法用药

导师认为CHB 的病程各阶段有其特点:起初为慢性HBV 携带者,进一步可出现肝功能异常,提示合并肝脏炎症病变,进入肝炎期,若病情再进一步发展,形成早期肝纤维化,甚至发展为肝硬化,病情越来越重。对于CHB 患者,每一阶段的治疗重心有所不同,但不论其处于哪个阶段,均以抗病毒、抗炎、抗纤维化三方面为不同或联合治疗目标。然此三方面均离不开健脾和胃之法的辅助作用。导师临证根据患者所处的CHB 阶段,紧抓病机,审证求因,以辨证为核心,确定CHB 以疏肝清肝、健脾和胃为主,尤以健脾益气为重的治则治法,并根据兼夹症化裁。

2.1 抗病毒治疗

目前西医抗病毒药物已较规范,选择种类多,但抗病毒药物有其严格的适应症。临床有不少患者尽管病毒有复制,但脱氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid,简称DNA)数量不是很高,或肝功能波动不大,不符合使用抗病毒药物条件,从而使其处于窗口期或谓等待期。此期属湿遏毒滞期,湿毒阻滞中焦,肝胆疏泄不利,脾胃不和,脾胃气机升降失常,可见胁痛不适、脘痞腹胀、纳差、口苦、倦怠乏力、大便不爽,舌暗红,苔腻或黄,脉沉弦滑,临床多治以疏肝清肝、健脾和胃,当在清肝化湿同时,加用调畅中焦脾胃气机之品。方选柴平汤加减。兼胃脘痞满或腹胀者,加厚朴、麸炒枳实、莱菔子以理气健脾,消胀除满;兼纳差者,加六神曲、生麦芽、茯苓以健脾和胃;兼口苦者,加虎杖以清热利湿;兼四肢倦怠者,加重党参或加黄芪以健脾益气;大便不爽者,加全瓜蒌、槟榔行气通滞;苔腻者,加砂仁、白蔻仁、石菖蒲以醒脾化湿。如此治疗,脾气健运恢复,湿祛毒邪无以滞留,每每临床症状改善,病毒复制也不同程度得以抑制。

2.2 抗炎保肝治疗

对于抗炎保肝方面,临床多运用中西医结合治疗。临床已有部分针对性较强的抗炎保肝西药,但多为中草药提炼品,如五味子制剂、甘草酸制剂,有一定的降酶、保肝、抗炎等作用。若CHB 患者肝功能异常较为明显,表明肝脏处于炎症期。此时病久深入,脾气日虚,加之湿蕴毒炽,肝气内动,木旺乘土,横逆犯胃,肝郁脾虚,胃失和降明显,可见胁痛、乏力、脘痞、腹胀、纳呆、反酸、呃逆、便溏、口苦或身目发黄,舌红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉弦。临床治以清肝健脾,当在清肝利胆之时,重用益气健脾之品,共奏泻肝健脾和胃之功。方选小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁。若肝功能异常重者,加五味子加强降酶;乏力明显者,重用党参兼加黄芪以健脾益气;兼胃脘痞满或腹胀甚者,加枳实、厚朴、紫苏叶以消胀除满;兼反酸者,加煅瓦楞子、浙贝母、海螵蛸以制酸止痛;兼呃逆者,加旋覆花以降逆止呃;兼身目发黄者,加茵陈利胆退黄;便溏者,加炒苡仁、白蔻仁以健脾止泻;苔腻者,加广藿香、石菖蒲以醒脾化湿。如此治疗,随着临床症状体征的好转或消失,肝功能也在改善或恢复正常。

2.3 抗肝纤维化治疗

抗纤维化方面西医目前未发现有效的治疗药物或手段,中药治疗优势明显,多用中成药鳖甲煎丸或化瘀散结类中草药治疗。若CHB 患者出现肝纤维化或早期肝硬化,当以扶正散结为法,治以益气扶正,化瘀散结。导师自拟益气扶正方加减(主药:黄芪、党参、醋鳖甲、醋柴胡、桃仁、丹参、牡蛎)。这里的“扶正”主要是健脾益气,参芪为必用之品。导师认为软坚散结、化瘀消滞者,每有克伐之嫌,重用健脾益气可使疗程得以完成。兼齿衄者,加小蓟以散瘀止血;兼畏寒肢冷者,加仙灵脾、菟丝子以温补肾阳;胃脘胀满者,加六神曲、麦芽以健脾除满;舌暗,有齿痕者,加茯苓、泽泻健脾祛湿。此外,中药多经肝脏代谢,此期患者肝脏已部分损伤、坏死,临床配伍用药应少而精炼,从而起到功大于过之效。

总言之,导师在临床中从脾论治CHB 疗效满意,对比西医治疗,毒副反应小,安全性较高,经济可行,优势明显;同时对于逆转早期肝纤维化以及CHB 的预后及转归均有积极的作用,发展前景良好,疗效确切。

3 典型病例

段某,男,45 岁,2018 年10 月15 日主因“发现乙肝3 年”就诊。患者诉3 年前体检时发现肝功能异常,就诊于太原市传染病医院给予抗炎保肝治疗,未予抗病毒治疗。半月前患者出现胁痛不适,乏力,胃脘胀满,纳呆,二便正常。舌红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉弦细。体格检查:肝病专科检查均阴性。辅助检查:肝功七项:丙氨酸氨基转移酶(ALT):120.7 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)84.1 U/L,余均正常。乙肝五项定量:乙肝表面抗原(HBsAg):490.2 ng/mL,乙肝E 抗体(HBeAb):0.72 PEIU/mL,乙肝核心抗体(HBcAb):73.8 PEIU/mL;DNA:<1.00E+02 In/mL。肝纤五项、血常规、甲胎蛋白均正常。腹部彩超未见异常。中医诊断:①肝着;②胃痞(肝脾失调证)。西医诊断:病毒性肝炎(乙型、慢性、轻度)。治则:清肝利胆,益气健脾。处方:小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁。药物组成:柴胡9 g,清半夏9 g,黄芩9 g,党参18 g,陈皮9 g,白术12 g,茯苓24 g,炙甘草6 g,女贞子12 g,墨旱莲24 g,生麦芽30 g,六神曲24 g,厚朴15 g,枳实12 g,广藿香9 g。12 剂,颗粒剂,水冲200 mL,日一剂,早晚空腹分服,服三日停药一日。嘱其禁酒,注意血液隔离。

2018 年10 月30 日二诊:药后乏力、胃脘痞满明显好转,纳可,时有胁肋部隐痛,余无不适。舌红,苔薄黄,脉弦。处方:小柴胡汤合二至丸加减。药物组成:柴胡9 g,黄芩9 g,清半夏9 g,党参15 g,炙甘草6 g,酒女贞子12 g,墨旱莲24 g,茯苓18 g,六神曲24 g,厚朴15 g,枳实9 g,广藿香9 g。15剂,用法同前。

2018 年11 月19 日三诊:诸症均消失。舌淡红,苔薄,脉弦。复查肝功七项正常。乙肝五项定量:HBsAg:435.694 ng/mL;HBeAb:2.03 PEIU/mL;HBcAb:73.5 PEIU/mL。处理:上方去广藿香,继服6 剂,用法同前。

按:该患者久染湿热疫毒,蕴结肝胆,疏泄失常,横逆犯脾胃,脾失健运,胃失和降,当属肝脾失调证,治以清肝利胆、益气健脾,故首诊以小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁治疗。小柴胡汤外能解肝经与少阳经邪热,内能调肝胆胃肠之不和,是导师临床治疗CHB 的常用方。六君子汤是健脾益气经典方,其提高免疫功能的疗效显著,广为临床应用[6]。二至丸为平补肝肾之良剂,有确切的降酶、抗炎保肝之效[7],为导师临床常用组方。合方基础上化裁,兼胃脘痞满,故加枳实、厚朴消胀除满;纳差,故加六神曲、生麦芽健脾和胃;乏力,故加重党参用量;苔腻,故加广藿香醒脾化湿。二诊患者脾胃症状好转,但仍未痊愈,故减轻健脾益气、行气力度,治以清肝为主,佐以健脾。三诊患者复查肝功能恢复正常,症状消失,同时观察到HBsAg 下降、HBeAb 升高,病情向好发展,是康复的征兆和依据。临床经验认为健脾益气法可提高机体免疫力,免疫功能改善对于HBV 的清除至关重要,故继服上方巩固疗效。对于服药,导师临床多采用服三日停药一日的方法,考虑长期处于慢性病变,肝脏本身受损,而药物代谢多经肝脏,加重其“工作量”,不宜使其长期处于“高负荷”状态,故适度调节肝脏,充分发挥治病疗效,达到双赢效果。

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