从脾论治慢性乙型病毒性肝炎临床体会

娄鹏乐，张鼎轩，林 莉，李双全

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024）

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic viral hepatitis B，简称CHB）是指已感染乙型肝炎病毒超过6 个月的肝脏炎症性传染疾病。目前CHB 的西医发病机制尚不完全清楚。慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）［1］中指出主要与HBV 感染、机体免疫功能低下及调节功能紊乱有关。其治疗主要以抗病毒、减轻肝细胞炎性坏死及抗纤维化为目标，针对抗病毒方面，以干扰素和核苷（酸）类似物为一线用药，其抑制病毒复制的疗效较好，但距离清除病毒、达到临床治愈的理想目标仍有较大差距。对于其他两方面，更是缺乏系统有效的治疗手段。中医则通过疏肝、健脾、补肾等治则治法，在调节免疫功能、抗病毒、抗炎保肝、抗纤维化方面彰显出越来越明显的优势和潜力，对CHB 的临床治疗及预后转归具有重要意义。

CHB 属于中医的“肝着”“胁痛”等范畴［2］，导师从事临床工作30 余年，发现在辨证论治主方的基础上重用调治脾胃的中药后，CHB 患者的实验室指标及临床症状的改善明显加快且更彻底，因此导师提出了从脾胃论治CHB 的临床思路。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将导师对CHB 的脾胃相关理论及临证治疗经验总结如下。

1 追本溯源，擘肌分理，探寻病机

我国2018 年版最新慢性乙型肝炎中医诊疗指南［2］中指出CHB 的病因病机是湿热疫毒之邪内侵，人体正气不足，无力抗邪而发病。导师总结长期临床经验，认为CHB 的根本病因病机是先天禀赋不足或素体正气亏虚，疫毒内侵，湿毒瘀结。病位在肝，涉及脾胃肾，病理性质为本虚标实。在临床实践中，导师还发现处于CHB 不同阶段的患者，均会伴随出现各种脾胃症状，对此，导师从疾病本身出发，从三个方面提出了CHB 与脾胃病变相关的理论基础。

1.1 先天禀赋不足抑或素体正气亏虚是CHB 的根本原因

正气赖先后天充养，肾为先天之本，脾胃为后天之本，若素体先天不足，或后天失养，或二者兼而有之，致外邪易于侵入人体，邪伏于肝，导致肝脏功能失常而发病。《金匮要略》有言“四季脾旺不受邪”，先贤早已认识到，后天之本脾胃的强弱，是决定病邪是否容易侵袭，邪气侵入机体后是否发病和病情轻重的重要因素。若脾土旺，即使邪犯脾土，木也不易克伐，肝病则难以传变发展，难以形成慢性化。

此外，CHB 的西医病理机制之一为免疫功能紊乱，大多数学者认为中医之脾与西医免疫系统功能存在有一定的联系［3］。中医一般将人体的免疫力（抵抗病邪的能力）归于“正气”，责之于脾。脾失健运甚或脾气亏虚则正气不足，与现代医学的免疫低下或调节紊乱机制，具有高度一致性。以中药扶助后天之本，打破CHB 患者的正邪相持状态，达到正复邪退，实质上是恢复机体免疫功能，实现完全免疫反应的过程［4］。

1.2 CHB 以湿热疫毒为患，邪气虽存于肝内而多影响脾胃

湿为阴邪，最易阻遏气机，损伤阳气；湿留体内，常先困脾，因脾喜燥恶湿，主运化，得阳气方能运转，脾阳受湿邪困阻，则脾阳不振，运化无权，水湿停聚。内湿困阻日久，则脾阳日益虚弱，湿浊阴邪与疫毒阳邪夹杂为患，造成病毒潜伏滞留，难以祛除，病势缠绵、病程漫长。脾失健运，又易招致外湿邪气侵袭。正所谓湿必归脾而害脾，内外湿邪同气相求，均易困遏脾气，脾气不升，胃失和降，脾胃正常功能则难以发挥。

1.3 抗病毒药物多为苦寒之性，使脾胃功能更加损伤

中医将乙型肝炎病毒（HBV）归属为湿热疫毒，经研究国医大师用药经验，发现治疗CHB 的中药性味以寒、平性和甘、苦、辛味为主，归经以肝、胃、脾为主，对于疫毒予以苦寒清热、解毒祛湿的治法［5］。苦寒伤脾胃，过用或长期运用苦寒药物，必然损及脾胃，加之CHB 患者有肝气郁滞、疏泄失度的病理基础，肝木克伐脾土，运化功能进一步受到削弱。

2 渊思寂虑，行成于思，基法用药

导师认为CHB 的病程各阶段有其特点：起初为慢性HBV 携带者，进一步可出现肝功能异常，提示合并肝脏炎症病变，进入肝炎期，若病情再进一步发展，形成早期肝纤维化，甚至发展为肝硬化，病情越来越重。对于CHB 患者，每一阶段的治疗重心有所不同，但不论其处于哪个阶段，均以抗病毒、抗炎、抗纤维化三方面为不同或联合治疗目标。然此三方面均离不开健脾和胃之法的辅助作用。导师临证根据患者所处的CHB 阶段，紧抓病机，审证求因，以辨证为核心，确定CHB 以疏肝清肝、健脾和胃为主，尤以健脾益气为重的治则治法，并根据兼夹症化裁。

2.1 抗病毒治疗

目前西医抗病毒药物已较规范，选择种类多，但抗病毒药物有其严格的适应症。临床有不少患者尽管病毒有复制，但脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleic acid，简称DNA）数量不是很高，或肝功能波动不大，不符合使用抗病毒药物条件，从而使其处于窗口期或谓等待期。此期属湿遏毒滞期，湿毒阻滞中焦，肝胆疏泄不利，脾胃不和，脾胃气机升降失常，可见胁痛不适、脘痞腹胀、纳差、口苦、倦怠乏力、大便不爽，舌暗红，苔腻或黄，脉沉弦滑，临床多治以疏肝清肝、健脾和胃，当在清肝化湿同时，加用调畅中焦脾胃气机之品。方选柴平汤加减。兼胃脘痞满或腹胀者，加厚朴、麸炒枳实、莱菔子以理气健脾，消胀除满；兼纳差者，加六神曲、生麦芽、茯苓以健脾和胃；兼口苦者，加虎杖以清热利湿；兼四肢倦怠者，加重党参或加黄芪以健脾益气；大便不爽者，加全瓜蒌、槟榔行气通滞；苔腻者，加砂仁、白蔻仁、石菖蒲以醒脾化湿。如此治疗，脾气健运恢复，湿祛毒邪无以滞留，每每临床症状改善，病毒复制也不同程度得以抑制。

2.2 抗炎保肝治疗

对于抗炎保肝方面，临床多运用中西医结合治疗。临床已有部分针对性较强的抗炎保肝西药，但多为中草药提炼品，如五味子制剂、甘草酸制剂，有一定的降酶、保肝、抗炎等作用。若CHB 患者肝功能异常较为明显，表明肝脏处于炎症期。此时病久深入，脾气日虚，加之湿蕴毒炽，肝气内动，木旺乘土，横逆犯胃，肝郁脾虚，胃失和降明显，可见胁痛、乏力、脘痞、腹胀、纳呆、反酸、呃逆、便溏、口苦或身目发黄，舌红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。临床治以清肝健脾，当在清肝利胆之时，重用益气健脾之品，共奏泻肝健脾和胃之功。方选小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁。若肝功能异常重者，加五味子加强降酶；乏力明显者，重用党参兼加黄芪以健脾益气；兼胃脘痞满或腹胀甚者，加枳实、厚朴、紫苏叶以消胀除满；兼反酸者，加煅瓦楞子、浙贝母、海螵蛸以制酸止痛；兼呃逆者，加旋覆花以降逆止呃；兼身目发黄者，加茵陈利胆退黄；便溏者，加炒苡仁、白蔻仁以健脾止泻；苔腻者，加广藿香、石菖蒲以醒脾化湿。如此治疗，随着临床症状体征的好转或消失，肝功能也在改善或恢复正常。

2.3 抗肝纤维化治疗

抗纤维化方面西医目前未发现有效的治疗药物或手段，中药治疗优势明显，多用中成药鳖甲煎丸或化瘀散结类中草药治疗。若CHB 患者出现肝纤维化或早期肝硬化，当以扶正散结为法，治以益气扶正，化瘀散结。导师自拟益气扶正方加减（主药：黄芪、党参、醋鳖甲、醋柴胡、桃仁、丹参、牡蛎）。这里的“扶正”主要是健脾益气，参芪为必用之品。导师认为软坚散结、化瘀消滞者，每有克伐之嫌，重用健脾益气可使疗程得以完成。兼齿衄者，加小蓟以散瘀止血；兼畏寒肢冷者，加仙灵脾、菟丝子以温补肾阳；胃脘胀满者，加六神曲、麦芽以健脾除满；舌暗，有齿痕者，加茯苓、泽泻健脾祛湿。此外，中药多经肝脏代谢，此期患者肝脏已部分损伤、坏死，临床配伍用药应少而精炼，从而起到功大于过之效。

总言之，导师在临床中从脾论治CHB 疗效满意，对比西医治疗，毒副反应小，安全性较高，经济可行，优势明显；同时对于逆转早期肝纤维化以及CHB 的预后及转归均有积极的作用，发展前景良好，疗效确切。

3 典型病例

段某，男，45 岁，2018 年10 月15 日主因“发现乙肝3 年”就诊。患者诉3 年前体检时发现肝功能异常，就诊于太原市传染病医院给予抗炎保肝治疗，未予抗病毒治疗。半月前患者出现胁痛不适，乏力，胃脘胀满，纳呆，二便正常。舌红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。体格检查：肝病专科检查均阴性。辅助检查：肝功七项：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：120.7 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）84.1 U/L，余均正常。乙肝五项定量：乙肝表面抗原（HBsAg）：490.2 ng/mL，乙肝E 抗体（HBeAb）：0.72 PEIU/mL，乙肝核心抗体（HBcAb）：73.8 PEIU/mL；DNA：＜1.00E+02 In/mL。肝纤五项、血常规、甲胎蛋白均正常。腹部彩超未见异常。中医诊断：①肝着；②胃痞（肝脾失调证）。西医诊断：病毒性肝炎（乙型、慢性、轻度）。治则：清肝利胆，益气健脾。处方：小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁。药物组成：柴胡9 g，清半夏9 g，黄芩9 g，党参18 g，陈皮9 g，白术12 g，茯苓24 g，炙甘草6 g，女贞子12 g，墨旱莲24 g，生麦芽30 g，六神曲24 g，厚朴15 g，枳实12 g，广藿香9 g。12 剂，颗粒剂，水冲200 mL，日一剂，早晚空腹分服，服三日停药一日。嘱其禁酒，注意血液隔离。

2018 年10 月30 日二诊：药后乏力、胃脘痞满明显好转，纳可，时有胁肋部隐痛，余无不适。舌红，苔薄黄，脉弦。处方：小柴胡汤合二至丸加减。药物组成：柴胡9 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参15 g，炙甘草6 g，酒女贞子12 g，墨旱莲24 g，茯苓18 g，六神曲24 g，厚朴15 g，枳实9 g，广藿香9 g。15剂，用法同前。

2018 年11 月19 日三诊：诸症均消失。舌淡红，苔薄，脉弦。复查肝功七项正常。乙肝五项定量：HBsAg：435.694 ng/mL；HBeAb：2.03 PEIU/mL；HBcAb：73.5 PEIU/mL。处理：上方去广藿香，继服6 剂，用法同前。

按：该患者久染湿热疫毒，蕴结肝胆，疏泄失常，横逆犯脾胃，脾失健运，胃失和降，当属肝脾失调证，治以清肝利胆、益气健脾，故首诊以小柴胡汤合六君子汤合二至丸化裁治疗。小柴胡汤外能解肝经与少阳经邪热，内能调肝胆胃肠之不和，是导师临床治疗CHB 的常用方。六君子汤是健脾益气经典方，其提高免疫功能的疗效显著，广为临床应用［6］。二至丸为平补肝肾之良剂，有确切的降酶、抗炎保肝之效［7］，为导师临床常用组方。合方基础上化裁，兼胃脘痞满，故加枳实、厚朴消胀除满；纳差，故加六神曲、生麦芽健脾和胃；乏力，故加重党参用量；苔腻，故加广藿香醒脾化湿。二诊患者脾胃症状好转，但仍未痊愈，故减轻健脾益气、行气力度，治以清肝为主，佐以健脾。三诊患者复查肝功能恢复正常，症状消失，同时观察到HBsAg 下降、HBeAb 升高，病情向好发展，是康复的征兆和依据。临床经验认为健脾益气法可提高机体免疫力，免疫功能改善对于HBV 的清除至关重要，故继服上方巩固疗效。对于服药，导师临床多采用服三日停药一日的方法，考虑长期处于慢性病变，肝脏本身受损，而药物代谢多经肝脏，加重其“工作量”，不宜使其长期处于“高负荷”状态，故适度调节肝脏，充分发挥治病疗效，达到双赢效果。