慢性阻塞性肺疾病患者应用低潮气量机械通气的效果观察

广东省揭阳市人民医院（522000）钟楚扬

慢性阻塞性肺疾病（COPD，Chronic Obstructive Pulmonary Diseases）是一种以气流阻塞为临床特点的呈现慢性的进展性的支气管炎，常常合并肺气肿，肺心病和呼吸衰竭为该疾病进一步发展的疾病结局[1]。在我国居民主要死因之中，COPD占据了重要地位，全国死因监测（2015年）数据结果表明，第4位死因疾病是慢性呼吸系统疾病，而COPD占慢性呼吸系统疾病死因的比例超过90%[2]。COPD患者的小气道与肺实质常存在病理性的损伤，如炎症和氧化应激，同时也常常存在一定程度的高碳酸血症和低氧血症[3]。应用低潮气量机械通气能扩张萎陷的肺泡、减少肺的气压伤以及保护肺部功能[4]。本研究对COPD患者合并呼吸衰竭行低潮气量机械通气策略，探索低潮气量和常规潮气量对患者的机械通气时间、并发症以及预后的影响，现报告如下。

1 研究对象资料与方法

1.1 研究对象纳入与排除标准 纳入2017年1月～2019年5月就诊于揭阳市人民医院行机械通气的60例COPD患者。纳入标准：①合并呼吸衰竭需行有创机械通气；②研究通过本院伦理委员会审查通过；③所有患者或者患者家属均签署知情同意书。排除标准：①心、肾、肝等严重的重要器官疾患；②严重肺部疾病如肺癌患者。两组在性别比例、年龄、体质指数、等临床基础资料方面不存在统计学的差异（均P ＞0.05），具有临床基线资料的可比性。

1.2 随机分组和方法 根据随机数表随机分为对照组和实验组。实验组患者实施低潮气量机械通气，对照组患者实施常规潮气量机械通气，每组30例。其中对照组男性患者25例，女性患者5例；体重范围45～81kg，年龄范围49～84岁；实验组男性患者25例，女性患者5例；体重范围44～82kg，年龄范围52～83岁。

1.3 麻醉方法和机械通气 患者在进入ICU后首先建立外周静脉通道，常规使用监护仪监测患者的心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)，麻醉诱导气管插管应用咪达唑仑0.05～0.2mg／kg或丙泊酚1～1.5mg／kg静脉注射，完成气管插管后接呼吸机辅助通气，继续应用丙泊酚联合芬太尼或咪达唑仑联合芬太尼静脉维持，控制患者RASS镇静评分在-1～0，设定为6～7ml／kg为低潮气量(VT)；设定为8～10ml／kg为常规潮气量(VT)。

1.4 观察指标 心率、吸氧浓度（FiO2）、氧合指数、呼吸机使用时间（h）、呼吸机相关性肺炎情况、二次插管情况和气胸并发症情况。

1.5 统计学方法 采用 EPIDATA软件进行相关研究数据的录入与建库。采用SPSS22.0软件对研究数据进行统计学分析，采用两独立样本t检验比较两组定量数据，采用χ2检验比较定性数据或Fisher确切概率法，P＜0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 常规潮气量组和低潮气量组相比，低潮气量组患者心率（86.1±8.8）次/min低于常规潮气量组（95.5±11.2）次/min，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；而吸氧浓度（FiO2）、氧合指数在两组间差异（32.4±3.3）% vs （33.4±3.4）%、（192.4±34.5）mmHg vs （200.8±35.9）mmHg没有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 常规潮气量组和低潮气量组相比，低潮气量组患者气胸并发症0例少于常规潮气量组4例（13.3%），差异具有统计学意义（P ＜0.05）；而呼吸机使用时间（162.4±43.1）h vs （160.1±42.8）h、呼吸机相关性肺炎率（13.33%vs13.33%）、二次插管率（16.67%vs13.33%）在两组间比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着我国经济的快速发展，人口老龄化进程的加快，以及国民的生产和生活方式的改变，许多未能得到有效控制的COPD危险因素，比如烟草、烟雾、雾霾、有害气体与职业粉尘、颗粒物暴露等进一步增多，使得COPD发病率和患病率有可能会持续上升[5]。COPD患者的小气道与肺实质常存在病理性的损伤，如炎症和氧化应激，同时也常常存在一定程度的高碳酸血症和低氧血症[3]。临床常规工作中ICU住院患者一般通气模式之一就是采用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，然而由于患者既往存在的肺部疾病史，较长的插管时间容易对患者造成呼吸机相关性肺损伤[6]。而小潮气量作为肺保护性通气策略之一，即同步间歇指令通气（SIMV）联合呼气末正压能使患者的氧合及呼吸力学参数得到改善，对患者损伤程度较小[6][7]。

本研究发现，常规潮气量组和低潮气量组相比，低潮气量组患者心率下降且气胸并发症少。张学琴等人的研究结果显示，采用小潮气量正压通气模式的腹腔镜手术老年全麻患者中，能使得COPD患者术中及术后血气结果得到显著改善，并使得COPD患者术后肺部并发症的发生率得到降低[8]。牟方红的研究结果显示，小潮气量正压通气模式能降低老年肺癌病人手术后相关炎症因子水平、改善患者术后的呼吸指标和减少患者术后并发症发生率[9]。此外，本研究发现，吸氧浓度、呼吸机使用时间、呼吸机相关性肺炎率、二次插管率在常规潮气量组和低潮气量组两组间没有差异，但低潮气量通气能降低气胸的发生率。苏中宏等人的研究结果显示，小潮气量通气模式能减轻气管插管所致的呼吸道损伤，但并不能减少患者呼吸机使用时间、呼吸机相关性肺炎率和二次插管率[10]。这与本研究结果是一致的。

总之，低潮气量通气能使COPD并呼吸衰竭患者心率下降且气胸并发症少。本研究的发现有助于减少COPD并呼吸衰竭患者的机械通气并发症，值得临床推广。