陈武教授治疗胆石病经验举隅

吴慧彬 陈 武

胆石病在中医学中属于胁痛、胆胀、黄疸等病范畴。现代医学按照胆结石的主要成分将结石分为胆固醇型结石、胆色素型结石、碳酸钙型结石、磷酸盐类结石、硬脂酸钙类结石、蛋白类结石、胱氨酸结石、混合型结石八种[1]。西医治疗上主要有药物溶石、体外冲击波碎石及手术疗法三种[2]。胆石病的发生主要在于胆腑气机通降失常，其病机为气滞、热郁、瘀血、砂石、湿阻致肝胆气郁，疏泄失常，久而气滞或郁而化火，日久不愈，反复发作，正气渐虚，邪恋不去，痰湿、湿热久酿成石。其病势可缓可急，一般以慢性病患急性发作为多见。现将陈武教授治疗胆石病的临床经验简述如下：

1 经方克急重症

彭某某，女，69岁。2003年11月23日初诊。患者10天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴恶寒发热，大便秘结，就诊当地医院，诊断为“肝内外胆管结石，化脓性胆管炎”，经对症治疗未见明显缓解。为求中医特色治疗，遂就诊我院。刻诊：恶寒发热，右上腹部胀痛，恶心呕吐，大便5日未解，神志淡漠，目黄，食欲不振，口干，小便短赤，舌质干红，苔焦黑，脉细数。查体：T 39.3 ℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 70/50 mmHg。双目及皮肤中度黄染，皮肤瘙痒，腹胀，墨菲氏征阳性。彩超提示“肝内外胆管结石（胆总管内5.0 cm×2.8 cm、左外上支肝内胆管6.3 cm×2.7 cm、右后支肝内胆管5.8 cm×3.3 cm）”。西医诊断：感染性休克、化脓性胆管炎、肝内外胆管结石。中医诊断：胆石病，阳明腑实兼气阴两虚证。治宜急下存阴，通腑泻热。处方：大黄12 g（后入），芒硝8 g（冲服），厚朴20 g，枳实15 g。1剂，水煎服，早晚分服。

2003年11月24日二诊：患者仍发热，恶心呕吐止，右上腹部胀痛稍缓解，矢气频转，大便未解，口干略减，舌脉同前。处方：大黄12 g（后入），芒硝8 g（冲服），厚朴20 g，枳实15 g，玄参20 g，茵陈30 g，连翘12 g，鱼腥草30 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2003年11月27日三诊：药后右上腹痛明显减轻，排少量羊屎状便。嘱其排便于便盆，以水冲洗，查找胆石。处方：大黄12 g（后入），芒硝8 g（冲服），厚朴20 g，枳实15 g，玄参20 g，茵陈30 g，连翘12 g，鱼腥草30 g，石膏30 g。1剂，水煎服，早晚分服。

2003年11月28日四诊：患者热退，诉排出燥屎较多，初硬后软，经水冲洗，发现墨绿色胆石一枚，约4 cm，另数枚小结石，腹痛消失，食欲改善，诸症皆除。处方：大黄5 g（后入），石膏30 g，厚朴20 g，枳实15 g，玄参20 g，茵陈30 g，连翘12 g，鱼腥草30 g，柴胡12 g，白芍12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其定期随访，忌油腻饮食，多食果蔬，保持大便通畅。

本案中医辨病辨证为胆石病，阳明腑实证兼气阴两虚之证。《伤寒论》第252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”[3]。初诊患者恶寒发热，右上腹部胀痛，恶心呕吐，大便5日未解，病情危重，陈师予大承气汤，四药合用，使塞得通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。二诊、三诊患者仍发热，大便未解，口干，表明患者里热盛，阴液不足，故在大承气汤的基础上，加予玄参清热养阴，茵陈利胆退黄，连翘、鱼腥草清热解毒，石膏退热止渴。四诊患者热退，腹痛消失，胆石排出，加柴胡疏肝，白芍柔肝止痛以改善疗效。

2 经方排胆石

吴某某，女，66岁。2013年5月24日初诊。患者右胁隐痛不适1年，1天前与家人生气后出现右胁胀痛，并心烦急躁，胸闷，食后腹胀，故今来就诊。查彩超提示诊断为“轻度脂肪肝；胆总管结石伴轻度扩张（胆总管上段0.9 cm×1.4 cm）；左肝内胆管结石（左肝内胆管0.5 cm×0.9 cm）”。刻诊：右上腹部胀痛，胸闷，食后腹胀，纳差乏力，大便3天未解，舌红，苔黄，脉数。查体：墨菲氏征阳性。西医诊断：胆总管结石伴轻度扩张、轻度脂肪肝。中医诊断：胆石病，肝郁气滞证。治宜疏肝理气，内泻热结。处方：北柴胡10 g，香附12 g，白芍12 g，白术10 g，枳壳12 g，姜半夏12 g，黄芩12 g，炒栀子10 g，蒲公英15 g，神曲15 g，大黄12 g（后入）。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2013年6月3日二诊：患者右上腹部胀痛稍缓解，偶有胸闷，食后腹胀，大便硬结，舌脉同前，效不更方。

2013年7月9日三诊：患者诉右上腹痛明显减轻，口苦，小便短赤，大便干燥，舌红，苔黄腻，脉弦数。处方：龙胆10 g，栀子15 g，北柴胡10 g，生地黄20 g，车前15 g，泽泻10 g，川木通5 g，甘草5 g，当归5 g，蒲公英30 g，鱼腥草30 g，虎杖15 g，大黄6 g（后入）。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2013年8月20日四诊：患者诉右上腹痛偶有胀痛，排少量羊屎状便，舌红，苔黄，脉数。患者无湿邪之象，复予初诊方5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。后患者多次复诊，方药仍予大柴胡汤随证加减。2013年10月11日六诊：患者复查彩超提示“脂肪肝”，未见胆结石存在。嘱其定期随访，忌油腻饮食，多食果蔬，保持大便通畅。

本患初诊时症状符合大柴胡汤证，故陈武教授予大柴胡汤治之，加栀子、蒲公英清热解毒；患者食后腹胀，加神曲消食和胃，香附疏肝理气止痛。三诊时口苦，小便短赤，大便干燥，舌脉有湿热征象，考虑脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸肝胆，故改用龙胆泻肝汤加减。川木通利尿通淋，陈师常教诲川木通有肝毒性，但并非忌用，用时剂量宜小，中病即止。虎杖味微苦，主入肝、胆经，清热利湿，导湿浊之邪下行。陈武教授善用鱼腥草清热解毒，故去黄芩改用之。四诊、五诊时患者无明显湿热症状，故仍用大柴胡汤，随证加减，收效良好。

3 讨 论

通过以上案例，可看出陈武教授治疗胆石病善于应用经典，从经方出发，又结合临床，在经方的基础上随证加减。然案例只能体现一部分，陈武教授在治疗胆石病方面，有以下几点临床经验。

3.1 善用大黄配伍石膏 对阳明腑实证，以大黄清热泻火，生石膏清热利胆，二者合用，增强退热利胆之效，对于胆管炎发热有很好疗效。

3.2 善用理气药 陈武教授重用厚朴，量至20 g以上。李中梓的《雷公炮制药性解》有云：“厚朴，味苦辛，性温无毒，入脾、胃二经。去实满而腹胀，除湿结和胃气，止呕清痰，温中消食”[3]。叶天士《本草经解》云：“寒热惊悸者，病寒热而惊悸也，心虚则悸，肝虚则悸，厚朴气温可以达肝，味苦可以清心也”[4]。陈武教授重用厚朴配伍枳壳、青皮等理气药，对于胆石病引起腹胀有明显效果。

3.3 重视未病先治 对于胆道感染的防治，如反流性胰腺炎、化脓性胆管炎等，应清热利湿，预防感染；若查出淀粉酶升高，白细胞大于20×109/L，CRP异常升高时，应查清病原体，及时予针对性抗生素治疗，以防病情延误。

3.4 配合西药溶石治疗 对于单纯的胆固醇性结石，陈武教授配合熊去氧胆酸溶石治疗。熊去氧胆酸可通过降低胆固醇的分泌使胆汁去饱和，然后利用不饱和胆汁的胆固醇溶解作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐步缩小直至完全溶解[5]。

3.5 注重饮食 因为过食油腻、精细食物可明显增高胆汁中胆固醇饱和度，从而增加患胆固醇结石的危险性。而适当食用纤维素丰富的饮食对于可降低胆固醇饱和度，增加胆汁溶解胆固醇的能力[5]。故应适当食用含维生素C的果蔬，保持大便通畅。