公立医院内部控制制度建设存在的问题及对策研究

余卫芳

和西方发达国家相比，在内部控制（以下简称内控）制度的研究与运用方面，我国起步较晚，早期主要集中于大型企业和上市公司。包括公立医院在内的各类事业单位在较长时间内都处于内控制度建设的真空期[1]。在公立医院建立健全内控制度，为医院的规范管理和稳定发展建立制度保障，具有重要的意义。

1 问题分析

1.1 思想认识问题 一是领导重视不够。一些医院的领导重业务、轻管理，对医院管理特别是内部控制没有足够重视。相当数量的医院管理者不具有现代管理理念，依然沿用传统管理理念和方法，致使公立医院整体管理水平有限，如统筹各种活动时对成本效益关注不够，效率效益意识缺失、会计主体责任意识不强等。二是员工认识不足。大多数医院员工对内部控制还比较陌生，对于为什么要做内部控制，加强医院内控制度建设的目的是什么，对医院长远发展有什么好处不甚了解。一些员工认为，医院属于公益性事业单位，不参与市场竞争，不追求高额利润，开展内部控制制度建设可有可无。三是宣传和文化建设不够。医院对开展内控制度建设的必要性和重要意义宣传不够，内部控制建设的舆论氛围没有形成[2]。一些人员没有充分认识到建立和完善内控制度是医院管理现代化的重要方面，只有通过强化内控制度建设，有效降低各种运行风险，才能推动医院各项业务活动高效运行，提升效率效益，增强医院综合竞争力。

1.2 规章制度问题 一是制度空白。少数医院没有建立专门的内部控制部门，将内部控制与财务管理混为一谈。个别医院甚至没有制定内部控制方面的专门文件，内部控制形成“裸奔”状态。二是制度不完备。大多数医院没有建立系统完备的内控体系，规章制度科学性、系统性不够，挂一漏万、或轻或重的现象依然存在，对医院管理中的风险点把握不准、防范不严，各部门之间相互监督、相互制约、相互制衡的作用发挥还不充分[3]。三是制度空泛。一些医院部分内部控制制度“重要求、轻流程”，原则性规定多，对业务流程设计重点关注不够，没有能够很好地将风险点控制直接融入具体业务流程中，实操性不强；个别医院将其它单位内部控制制度全盘移植，没有很好地结合自身特点和工作实际，导致执行困难。

1.3 执行落实问题 一是监督评价机制不健全。目前，多数医院内控评价由内审部门承担，独立性和权威性不够，对医疗部门权力的约束性不足，造成内审监督乏力。二是缺少有效的奖励惩罚机制。虽然多数医院在制定内控制度时，对职能部门的权责进行了明确，也对如何执行和落实提出了要求，但是，目前很少有医院将具体职能部门内控制度执行落实情况与本部门的考核工作直接挂钩，与部门评优奖励、干部晋升相挂钩，导致部分人员认为内控制度执行好坏没有本质差别，在一定程度上影响了内部控制制度的权威性。三是外部监督不够。外部监督是指来自医院以外的各类监督，主要包括政府、舆论、社会等层面监督。由于外部监督的非经常性和不连续性，造成外部监督时断时续、时有时无，无法始终如一、持之以恒地发挥作用。

1.4 人员素质问题 一是内控人员专业素养有待提升。内控人员素质高低是决定医院内部控制效果好坏的关键因素。一方面需要内部控制人员能够全面、系统地掌握相关法律法规，掌握国家出台的各项内部控制和财务会计政策，掌握如何开展内部控制的理论知识和操作技巧；另一方面也需要内控人员了解并熟练掌握本单位的主要业务内容和具体业务流程。医院以医疗服务为主，长期以来内部审计人员不足、力量不强，审计人员多数是财务人员出身，对医疗具体业务流程熟悉程度不够，很难及时、有效地发现内部控制执行中出现的各种问题。二是培训教育有待加强。一些医院没有积极制定相应人才培养选拔计划，也很少拿出专门经费对内部控制人员进行有针对性的培训，部分内控人员无论是知识储备、政策理解，还是专业技能、工作方式都不能达到内部控制的基本要求，对内部控制的工作程序和方法措施理解不深不透，致使内控制度落实难以到位。

2 对策建议

2.1 强化全体员工内控意识 医院领导牵头制定内控制度，带头遵守执行。医院职能部门要密切合作，扎实开展医院内控文化建设[4]。在内控制度的制定过程中，要广泛征求各业务部门、一线医务工作者以及包括主管部门、病人及其家属在内的社会各界意见；在全院组织开展内控制度培训教育活动，发动内部控制制度建设大讨论“我为医院内控献一策”等活动，努力提高全体人员对于内控建设、风险管控的认识，形成有利于内控管理顺利进行的良好氛围。

2.2 完善医院内控环境 一要科学设置组织架构。医院要对决策、执行、监督机构之间的权责界限进行明确，做到既相互制衡又相互协调。医院领导班子作为决策机构，要充分发挥权力中心的统筹协调和领导把关作用；医疗、财务、采购、后勤等部门作为执行机构，要认真履职，负责具体内控活动的落实；审计委员会作为监督机构，应独立于医院系统之外，对决策层和执行层进行监督。二要建立健全议事决策机制。将内部控制制度作为基本制度纳入医院章程；修订议事决策制度，坚持“三重一大”事项集体研究决定，主要领导末尾表态，必要时可以邀请相关专家到会，咨询听取专家意见；建立责任追究制度，促使领导班子各成员认真决策，对结果负责。三是合理划分关键岗位权责。遵循合法、全面、制衡、适当等原则，合理划分关键岗位权责，实现权责利的统一。可在内部控制文件中以组织构图的形式更直观地展示医院关键岗位权责划分，便于工作人员理解和操作。

2.3 健全内部控制制度 严格依照国家法律、法规、政府规章，认真落实国务院办公厅《建立现代医院管理制度的指导意见》[国办发（2017）67号]等文件，建立完善医院各项内部控制制度。一是在进一步明确细化岗位职责的基础上，坚持不相容岗位相分离，确保各个岗位之间不会互相影响。对采购、资金、物资管理、审批等关键岗位实施定期轮岗制。同时，构建符合工作实际的协调机制，确保岗位与岗位之间、岗位与部门之间、部门与部门之间信息更加畅通、工作更加协调、合作更加有效，更有利于内控制度的执行和落实。二是全面梳理医院不同岗位的风险点，根据风险点的特征，确定风险等级、明确防范具体措施。同时，制作风险防范工作流程图，发放到该岗位的全体工作人员，确保所有人员明确自身岗位的风险要求和防范措施。三是按照信息化的要求，对部分岗位实施流程再造，改变传统模式下的流程冗长、信息传递慢、数据不精细等问题，进一步降低成本、提高效率。

2.4 严格监督执行 一是将内部控制工作的执行落实情况纳入医院年度考核和干部任期考核，与部门绩效奖励、干部评价等直接挂钩。重点考核和关注制度的科学性、执行的可靠性和落实的有效性等，并结合内外部审计监督中发现的问题及整改情况进行综合评价。二是提升内控管理人员素质。内控建设和执行人员的专业素养，是保证医院内部控制制度有效性的关键因素[5]。在严格把好选人用人关、确保内控人员专业素质的基础上，医院应组织开展内控人员培训，不断提高专业素养和工作水平。同时，为内控人员将内控制度、理论知识与医院实际情况有效结合创造条件。三是借助卫生主管部门、审计部门、监察纪检部门以及病人、家属、社会各界力量等外部监督体系，构建成严密的外部监督网络，强化内部控制的严肃性和权威性。

内部控制制度建设是推动管理现代化的有力工具。公立医院借助内控制度体系建设，强化对关键人员、关键岗位和重点业务活动流程和风险管控，在内部形成相互监督、相互制约、相互依赖的管理关系，有利于完善医院管理体系，促进医院治理现代化，为医院长远发展奠定坚实基础。