高脂血症性急性坏死性胰腺炎反复发作的临床护理分析1例

杨兰

（云南省澄江市人民医院，云南 澄江）

0 引言

急性胰腺炎（AP）指多种因素使胰酶在胰腺内被激活引发胰腺自身组织消化，从而导致水肿、出血、坏死等一系列炎症反应[1-2]。随着现代饮食习惯的改变，导致高甘油三酯血症（HTG）发病率逐年升高。从目前的资料来看，高甘油三酯血症是继胆道结石和酗酒之后引起急性胰腺炎（AP）的一个常见原因，在AP发病因素中的占比达10.0%～12.6%，也是妊娠期急性胰腺炎重要原因，达50%以上，其重症和继发症的发生率也高于其他原因导致的AP[3-4]。高脂血症性胰腺炎（HLP）其诊断除了急性胰腺炎的临床症状与影像表现外，还包括其血清甘油三酯（TG）浓度≥11.3 mmoL/L，或TG浓度在5.65～11.30 mmoL/L且离心血清呈乳糜状[5]。治疗的一个重点是迅速降低血清TG水平、减轻炎症反应和避免胰腺坏死，防止复发。

1 临床资料

患者董 **，女，38岁，汉族，体重 54 kg，身高 156 cm，云南省澄江县右所镇肖嘴25号，病案号：201709141。

于2017年9月4日入院，因“腹痛1 h”门诊以“急性胰腺炎”收入院，病例特点如下。

（1）青年女性，急性发作，1 h前无明显诱因出现剧烈上腹痛，部位位于左上腹，疼痛性质呈持续性绞痛，疼痛向腰背部放射，左侧为甚，无恶心、呕吐，无血便及黑便。

（2）近4年来反复发作胰腺炎4～5次，3年来诊断为2型糖尿病，平素服用二甲双胍缓释片，血糖控制良好。

（3）T36.8℃，P96次 /min，R20次 /min，BP120/75 mmHg，神志清楚，营养中等，查体合作，急性痛苦面容，全身皮肤、巩膜无黄染。腹软，左上腹压痛，无肌紧张及反跳痛。辅助检查：N%74.5%。血淀粉酶171 U/L，尿淀粉酶1691 U/L。腹部CT示：轻度脂肪肝。微量血糖11.4 mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝；胰腺体积大、形态饱满，内部回声欠均匀；腹腔、盆腔少量积液。尿常规：酮体2+。血生化示：总胆红 素 41.5 μ m o l/L，直接胆红素 14.4 μmol/L，间接胆红素 27.1 μmol/L，GGT145.0 U/L，尿素氮 3.1 mmol/L，肌酐30.1 μmol/L，钠 131.0 mmol/L，氯 96.0 mmol/L，钙 1.79 mmol/L，二氧化碳结合力18.4 mmol/L，GLU14.0 mmol/L，糖化血红蛋白9.94%，CH09.69 mol/L，TG18.38 mol/L。

2 临床表现

（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在酗酒或暴饮暴食后发生。疼痛性质剧烈，长时间持续无缓解，疼痛以绞痛、刀割样痛、钝痛为特征。腹痛常位于左上腹，可放射至腰背部，患者大多被迫采取弯腰抱膝位以减轻疼痛，临床常用的缓解胃肠道平滑肌痉挛的药物无效。

（2）呕吐及腹胀：患者发病后大多出现恶心、呕吐，甚至呕吐激烈。

（3）发热：大部分患者可出现发热，为中度热以上，持续3～5 d。

（4）低血压或休克：重症胰腺炎常发生。

（5）水、电解质及酸碱平衡紊乱：大部分患者都有程度不等的水、电解质紊乱。病情较重的患者可有严重的水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

3 治疗方法

（1）胃肠减压及禁食：目的在于使胃酸分泌减少，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。

（2）静脉输液：及时补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。

（3）吸氧：给予鼻导管或面罩给氧，保证病人动脉氧饱和度>95%。

（4）止痛：对于剧烈腹痛的患者及时给予哌替啶肌肉注射止痛。

（5）预防和抗感染：静脉使用抗生素，用大黄灌肠以清洁肠道，减少肠腔内细菌过量生长，促进肠蠕动，清除肠腔内的致病菌。

（6）抑制胃酸治疗：静脉给予质子泵抑制药。

（7）减少胰液分泌：抑制胰液和胰酶分泌可以使用生长抑素，能够抑制胰酶的合成，尤以生长抑素和其拟似物奥曲肽疗效较好。

（8）抑制胰酶活性：如乌司他丁。

（9）降脂药物：若患者能够耐受，应尽早应用降脂药物，如贝特类、他汀类、烟酸类。

（10）并发症治疗：对腹腔内出现大量渗液的急性出血坏死型胰腺炎患者，或伴急性肾损伤者，可给予腹膜透析治疗；若出现急性呼吸窘迫综合征，除给予药物治疗外，可做气管切开和应用呼吸机治疗；应用胰岛素控制继发血糖升高。

4 护理措施、护理要点及依据

4.1 休息与体位

患者应绝对卧床休息，以便减轻胰腺的负担，促进胰腺修复。帮助患者采取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解腹部疼痛。因腹痛激烈导致烦躁，辗转不安者应防止坠床，病床周围不可放置危险物品，以消除安全隐患。

4.2 饮食护理

（1）禁食和胃肠减压；（2）加强营养支持；（3）鼻空肠管肠内营养。

4.3 用药护理

剧烈腹痛者，必要时可给予哌替啶肌注。不可使用吗啡，因其可引起Oddil括约肌痉挛、导致病情加重。密切观察患者腹部疼痛在用药后有无缓解，疼痛性质及程度有无变化。若疼痛剧烈，同时伴腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，提示可能并发腹膜炎，若伴发高热，应考虑可能并发胰腺脓肿。

4.4 病情观察

严密监测生命体征，认真记录患者的心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度等。若患者出现呼吸急促、尿量减少、脉搏细速等，提示有效循环血容量降低。对于进行胃肠减压的患者，认真观察和记录引流液的性质及量等。准确记录24 h出入量，为医生计算补液量提供依据。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性，帮助判断脱水的程度。

4.5 维持有效血容量

快速建立有效静脉通道，及时输入液体及电解质，禁食的患者常需维持3000 mL/d以上液体入量。注意依据患者的心肺功能和脱水程度、年龄等对输液速度进行调节，及时补充电解质和液体，纠正酸碱平衡失调。

4.6 防治低血容量性休克

如患者出现意识改变、动脉血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白等低血容量性休克的早期表现，应及时向医生报告并做抢救准备。

（1）及时准备好抢救治疗所需物品如：气管切开包、人工呼吸器、静脉切开包等。

（2）应注意病人保暖，取平卧位，同时给予持续低流量吸氧。

（3）尽快建立静脉通道：必要时给予深静脉穿刺，保持静脉通道通畅，遵医嘱输注液体、血浆或全血，及时补充血容量。

4.7 认真细致的观察有利于HLP的早期识别

高甘油三酯血症（>11.3 mmol/L）的患者容易引起胰腺炎，约有50%的HLP患者的血尿淀粉酶水平正常或只是稍高于正常水平，即使有影像学证实了严重的AP也是如此[6]。这可能与HLP患者血清中存在淀粉酶活性抑制物有关，或者即使血清淀粉酶、脂肪酶水平升高，但却被血清中高甘油三酯所干扰，这样就容易误导临床医生的诊断，通过护士在护理过程中认真、细致的观察和询问，为临床医生进行准确的诊断和治疗提供重要的依据和参考，真正体现高水平护士的价值。

5 健康宣教

考虑到HLP复发率较高，因此在胰腺炎缓解后将血脂控制在正常水平内，对预防HLP的复发很重要[7-8]。患者病情缓解后，为避免胰腺炎复发，应教育患者改善生活方式。应当认真向患者讲解HLP的相关知识，让患者了解它的病因、诱发因素、发病机制、病理改变、复发因素等，重点向患者讲解急性胰腺炎与高脂血症的关系等。患者病情缓解后，初期，应以流质的低脂、低蛋白饮食为主，逐步过渡到半流质饮食，患者出院后的饮食应以清淡无刺激、易消化为主，同时注意告诫患者不可暴饮暴食，尽量少食多餐。

6 护理评价

患者经治疗及护理后，2017年9月6日患者诉“腹痛改善”，TG 7.31 mmol/L，Ca 1.97 mmol/L，2017年 9月9日患者诉“腹痛症状减轻明显”，血生化示：血淀粉酶115.6 U/L，Ca 2.15 mmol/L，GLU 4.5 mmol/L，检验值已基本正常。2017年9月14日患者诉“进食后无腹痛，大小便正常”，血糖控制良好，给予出院。

7 讨论

该患者近4年来反复发作胰腺炎4～5次，每次症状都比较重，诊断为“急性出血坏死性胰腺炎”。根据主诉、病史及辅助检查，患者急性出血坏死胰腺炎的病因可以排除常见的胆石症和胆道疾病、酗酒和暴饮暴食，是一个典型的高脂血症引起反复发作的急性坏死性胰腺炎，所以对高脂血症的预防、处理和健康宣教就显得尤为重要。经追踪调查，患者自此次住院后又发作2次急性胰腺炎，第二次是2018年12月到上级医院治疗，做血液净化，出院后非诺贝特200 mg每晚1次口服。出院后，患者按时服药，定期复查血脂，TG控制良好，随访2年，至今未再复发。