ICU患者下肢深静脉血栓的预防

尹春元，沙伟伟

（北京市昌平区医院 重症监护室，北京 102200）

0 引言

下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）是指血流在下肢深静脉不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病，是ICU患者的常见病，其发生率为50%[1]。其并发症之一就是肺栓塞，并已成为ICU患者致死或致残的重要原因。积极预防ICU患者DVT的发生具有重要意义。现将我院ICU患者进行血栓预防的300例患者总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2018年1月1日至2018年12月31日收治的进行血栓预防的300例患者，男152例，女148例；年龄23-94岁，平均62.5岁。其中脑血管病86例，脑外伤16例，骨科手术30例，普外科术后32例，妇产科26例。COPD合并呼吸衰竭肺部感染20例，冠心病心衰36人，感染中毒性休克36例，其他18例。

1.2 方法。300例患者术后1日或住院1日均行双下肢血管彩色超声检查，常规行双下肢间歇式空气压力治疗和活血化瘀治疗等。一般给予患者银杏达莫注射液和丹参等药物进行活血化瘀。针对高凝状态的患者，即骨科术后24小时患者，需给予其低分子肝素6500 u，皮下注射，Q12 h。下肢有肌间血栓，给予低分子肝素钠6500 u皮下Q12 h（肾功能衰竭减量），禁止间歇式空气压力治疗。有出血倾向的，而无下肢血栓的患者常规给予间歇式空气压力治疗，即将重充气腿套固定在患者脚踝至大腿部位，而后采用加压泵对充气套进行充气，充气套压力值为：大腿30 mmHg、小腿40 mmHg、脚踝120 mmHg，每次为30 min，1次/d。

1.3 监测及随访。所有使用注射低分子肝素（LMWH）患者，每天复查凝血时间及血小板计数，每周行一次下肢血管彩超检查。同时加强对患者病情的监测，观察患者是否出现深静脉血栓以及肺栓塞等症状，如发现患者有静脉血栓形成，则立即采用彩色多普勒超声检查双侧下肢；针对无症状患者，也需要定期行超声检查。

2 结果

全部300例患者出现下肢静脉血栓共36例，下肢血栓发生率12%，未出现肺栓塞（DTE）患者。其中脑血管病变患者16例，骨科术后3例，普外科1例，妇产科2例，呼吸衰竭COPD患者4例，冠心病心衰肾衰3例，感染中毒休克2例，其他系统病症5例。

3 讨论

深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是深静脉中血液无法正常凝结出现的静脉回流障碍疾病，对患者的生活质量影响较大，严重的导致患者死亡。文献报道，ICU患者DVT发生率31%[2]，大多数DVT始发于腓肠肌静脉炎，肺梗塞多并发于腘静脉及附近血栓，其发病率可高达50%，其中1/4可致命[3]。 ICU患者并发DVT主要与一下几个因素有关。第一，通常ICU患者需要进行长时间的制动、卧床休息，造成肢体长时间的缺乏活动，从而促使静脉血液循环障碍，导致血流瘀滞；第二，绝大部分ICU患者伴有严重的器官功能障碍，这就可能造成血液中的凝血因子或成分增加，导致血液处于高凝状态，极易诱发DTV。最后，ICU患者治疗期间，会接受中心静脉置管、气管插管、气管切开、机械通气等操作，尤其是需要通过留置导管以及进行输液、静脉营养以及血流检测等，这就容易产生较多的相关并发症，其中就以DVT最为典型。再加上患者自身因素如吸烟、肿瘤、高血压、糖尿病等因素，也是诱发DTV的主要原因之一。为此，预防下肢静脉血栓形成已成为ICU界的共识[4]。合理的进行预防能够有效降低ICU患者DTV 的发生率。

4 DTV在我科的预防

（1）病情监测。全部入住ICU的患者24小时内全部行凝血四项，血常规检查，下肢血管超声。通过开展血常规检查和超声诊断，能够有效观察患者血液流变学情况，及时发现有无DTV，以积极采取有效的干预措施。

（2）住院1天开始使用双下肢间歇空气压力治疗，每天上下午各一次，每次30分钟（没有心衰，下肢栓塞等禁忌）。利用空气压力治疗，其治疗原理在于：能够通过对浅静脉适当施加压力，促使浅层静脉的血液向深静脉分流。将其用于双侧下肢中，能够有助于静脉系统中的整体血容量减少，达到提高血液流动速度、减少血液瘀滞，使血液能够向心回流的作用，实现预防DTV的目的。

（3）手术后（24小时）或高龄，吸烟，高血压，糖尿病等危险因素患者，给予常规低分子肝素6500u皮下12h(脑出血、凝血障碍、肾功能衰竭禁忌除外）将INR控制在2.0-2.5之间。低分子肝素是抗凝峰小分子药物，该药物中的抗凝血因子Xa具有较强的活性，能够起到溶解纤维蛋白和阻断凝血酶原凝血酶转变的作用。并且，相对于常规的肝素，低分子肝素的活性和抗凝活性较高，并对降低出血等不良反应具有良好的效果。

（4）加强护理。定期2小时为患者翻身拍背，膝下垫好软枕，预防被压迫。针对需要长期需要输液治疗或刺激性药物治疗的患者，在静脉穿刺时，尽量避免在下肢同一部位或用同一静脉进行反复穿刺；并加强地患者双侧下肢对称性、皮肤颜色、温度的观察。在患者病情稳定后，护理人员指导患者做主动肢体功能锻炼[5]。在护理人员的指导下，让患者进行踝关节前屈、股四头肌主动收缩等肢体活动，针对相对特殊的患者，必要时可采用动静脉泵、腓肠肌电刺激法等。

（5）住院或手术后的重症患者，每周查一次全下肢血管，注意腘静脉及附近血栓形成。除此之外，需要密切观察患者生命体征以及血氧饱和度的变化情况，观察患者有无呼吸困难、血氧饱和度下降、心率加快以及咳嗽、咯血等体征与临床症状，如出现上述情况，可能考虑为并发肺栓塞，临床应加强注意，及时指导患者平卧，指导患者尽量避免深呼吸、咳嗽等，及时给予患者高流量吸氧，必要时请专科医生协助治疗。

总之，ICU收治患者多为大手术，多发伤及各种高危患者，常常合并下肢静脉血栓，严重者还会造成急性肺栓塞危及生命。因此，针对ICU重症患者，做好患者危险因素的评价，并加强对患者体征、症状的观察，以预防DVT的发生至关重要。