四君子汤在皮肤科中的应用

梁静妮，肖蕊，赵祖云，蒲雪连，黄莺

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

四君子汤为益气健脾经典方药，《伤寒绪论》记载“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具有冲和之德，故为君子”。《脾胃论》“饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛”中医认为皮毛充实与脾胃功能关系密切，皮肤病的发病也与脾胃功能失调密切相关。

1 四君子汤方义

四君子汤据《太平惠民和剂局方》记载，原方为：人参(去芦)、甘草(炙)、茯苓、白术。由于该方药性宽厚温和犹如君子，故名“四君子汤”。四川盆地地气湿热，嗜食辛辣，常用南沙参、生甘草以代原方中人参、炙甘草。

南沙参首载于《神农本草经》“味苦微寒，主血积惊气、除寒热，补中益肺气、久服利人”。《本草纲目》“补虚，止惊烦，益心肺，并一切恶疮疥癣及身痒，排脓，消肿毒。”四川盆地湿邪为重，人民常食辣椒、花椒等辛辣之品以祛湿，常食辛辣，易伤胃阴；常食辛辣也易灼伤阴液，蒸酿湿邪为痰。原方中人参甘温，易生内热，改用南沙参即可补养肺胃之阴，又可借南沙参化痰之力。现代药理学研究认为南沙参含有沙参多糖，具有提高细胞免疫和非特异性免疫的作用[1]。《本草经百种录》“惟沙参为肺家气分中理血之药，……疏通而不燥，润泽而不滞”，肺主皮毛，皮毛有赖于肺之精气濡养温煦，肺气虚弱，卫气失宣，易出现肌肤失养，干燥瘙痒，南沙参补养肺气肺阴，助肺之精气输布，温煦皮毛，可有助于缓解皮肤干燥瘙痒。

白术味甘，苦，温，归脾、胃经。李中梓《本草通玄》“白术，补脾胃之药，更无出其右者”。茯苓味甘，淡，平，归心、脾、肾经。白术、茯苓两药均有祛湿之效，茯苓为利水消肿药以利水渗湿为主，白术为补气药以健脾燥湿为主。“诸湿肿满，皆属于脾”，白术与茯苓配伍而用，一健一渗，使湿邪有去路，又健旺脾土，消湿邪之源，故治疗湿疹、天疱疮等疗效显著。白术中主要含有白术多糖，是一种特异的免疫调节剂，该成分可通过改善细胞内信息传导，从而提高淋巴细胞免疫力[2]。茯苓中所含有的多糖及三萜也具有抗炎、增强免疫等作用。

甘草味甘，平，归脾、肺、心经。《汤液本草》“消五发之疮疽，与黄芪同功”；《药品化义》“甘草，生用凉而泻火，主散表邪，消痈肿……此甘凉除热之力也”，将原方炙甘草易为生甘草，减轻其温中补益之力，避免过于甘温致中焦气机壅滞，又可用生甘草清热泻火，散表邪之力。现代药理学认为，甘草及其制剂有类激素作用，可抗炎、抗过敏、调节免疫，甘草及甘草类制剂越来越多得用于皮肤病的治疗中。

2 四君子汤临床应用

2.1 痤疮，中医名为“肺风粉刺”，从古至今，痤疮的病因病机论述颇多：《医宗金鉴》“此证由肺经血热而成。”《外科启玄》“乃肺受风热。或绞面感风。致生粉刺。盖受湿热也。”《外科正宗》“肺风属肺热，粉刺、酒齄鼻、酒刺属脾经。”近代以来，赵炳南、张志礼、朱仁康等医家也多有论述，综合众多医家论述可见痤疮病因病机可概括为：肺经风热、湿热蕴结、脾虚湿盛、肺胃积热，复感外邪等。现代社会人民生活节奏快，工作繁忙，熬夜、饮酒、暴饮暴食等不良习惯屡见不鲜，痤疮发病已不单纯仅因“肺受风热”“肺经血热”，更多夹杂“脾虚”“阴虚”等证。痤疮患者症见面色萎黄，乏力、纳差、便溏，皮损色淡，不易化脓，经清热解毒疗效不显著者，可加用四君子汤益气健脾；症见情志抑郁、烦躁易怒、舌红苔少等症状者，可用四君子汤加柴胡、白芍以疏肝解郁，养阴清热。

2.2 神经性皮炎，中医名为“牛皮癣”，《外科正宗》“牛皮癣如牛项之皮，顽硬且坚，抓之如朽木……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”“纽扣风皆由风湿凝聚生疮，久则瘙痒如癣，不治则沿项背”。《外科大成》“癣总不外乎风热湿虫四者相合而成……脾之湿热”。近代医家赵炳南先生言“本病为脾经湿热、肺经风毒克于肌肤腠理之间，兼感风湿热毒所致；热盛则肌肤起瘰，风盛则明显瘙痒，湿性黏腻故时起时伏，缠绵不愈”。可见本病与风湿热毒之邪困于肺脾二经密切相关。临床上神经性皮炎患者症见神疲乏力、局部皮损色淡，口粘腻，苔白等，可予四君子汤加忍冬藤、紫荆皮、牡丹皮、防风等，四君子汤加祛风散邪之药，可健脾，祛肺脾两经湿热，又可发散外邪。现代研究认为本病与精神心理因素、免疫、内分泌、局部刺激等因素密切相关。有文献显示，部分患神经性皮炎者免疫功能受损，尤以细胞免疫为主[3]，而关于四君子汤的现代研究表明，该方对神经-内分泌-免疫具有一定调节作用[4]。

2.3 银屑病，中医名为“白疕”，《圣济总录》“其病得之风湿客于腠理，搏于气血，搏于气血，气血否湿，久则因风湿而变化生虫，……皮枯瘙痒，搔之白屑起者是也。”《外科秘录》“白壳疫，生于两手臂居多，……皆因毛穷受风湿之邪，皮肤无气血之润，毒乃伏之而生癣矣。”众多医家皆强调本病与风、寒、湿关系密切，是由风、寒、湿之邪，外袭肌肤，客于肌腠，搏结气血而病。《外科集验方》“夫疥癣者，皆由脾经湿热及肺气风毒客于肌肤所故也。”明确提出白疕与脾的功能失调，湿热内生，外受邪气有关。临床上常见脾虚湿蕴型白疕，症见：神疲乏力、便溏、皮损色淡红，病程长，迁延不愈，好发于四肢；脾虚湿蕴型白疕以脾虚为本，湿邪为标，脾胃健运有常则水湿运化正常。四君子汤健脾利湿，临床上常与忍冬藤、连翘、紫荆皮、夏枯草等合用，共成健脾祛湿，祛风止痒，清热解毒之良方，治疗白疕效果显著。

2.4 湿疹，中医名为“湿疮”“浸淫疮”，该病名首见于《金匮要略》，《医宗金鉴》“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于肌肤，郁于肺经，至遍身生疮行如粟米，瘙痒无度，抓破时，浸脂水浸淫汗成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。”阐述了本病多因素体禀赋不耐，饮食无节，伤于脾胃，失其健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外二邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃为“除湿”之要，若脾胃运化有常，则湿邪易除，诸病可愈。四君子汤茯苓、白术可健脾利湿，南沙参有脾胃气阴双补之效；因湿邪易影响气血运行，临床上常合用丹参、半夏、厚朴等，即可行气燥湿，又通脉活血。

2.5 特应性皮炎，其皮损类似于“湿疮”“四弯风”，本病病程长，易反复发作，儿童期发病较多见，小儿时期“脏腑娇嫩，形气未充”，脾胃娇弱，易受外邪，而发本病。“脾为后天之本”，小儿机体的强健赖脾胃精气的不断充实。《外科正宗》也有论述本病初起多因素体脾虚，失于健运，水湿不能运化，久则化热，湿热浸淫肌肤所致。四君子汤健脾利湿，调补脾胃，可扶助脾胃，培补正气，以养后天之本，常与防风、刺蒺藜、牡丹皮等药合用，使脾气健旺，外邪得散。

3 结论

《外科正宗》言“外科尤以调理脾胃为要”。著名川派皮科名家文琢之教授亦强调治皮肤病当首重脾胃[5]，临床上治疗慢性湿疹、脂溢性皮炎、溃疡等慢性皮肤病常用健脾除湿法。四君子汤为益气健脾之名方，经古往今来诸多实践均证明其健脾除湿具有相当疗效，临床上该方用于治疗皮肤病不仅限于上述各类疾病，更可在皮肤科其他内服外用中广泛应用。