特殊感染手术患者的病理标本闭环管理

谢丽洪，罗桂元，欧阳秋怡，吴耀业

（中山大学附属第一医院手术室，广东 广州）

0 引言

特殊感染包含破伤风、朊病毒、气性坏疽、炭疽、突发原因不良的传染病和乙类传染病按甲类转染病处理的“新冠”肺炎等。特殊感染传染性较强，病例较少缺乏实践性，当出现特殊感染手术时，工作人员往往会出现操作生疏、程序混乱等情况，很容易出现交叉感染等不良事件[1]。当大量目光关注临床一线或手术管理指引防护时，作为手术后需要留送的病理标本的安全管理问题甚少涉及，在病理留送过程中容易疏忽可能带来一定的交叉感染安全隐患。我们根据中华人民共和国卫生部第45 号令《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》的要求，结合我院手术室的特点和临床实践经验，在原有手术病理标本管理的基础上，对特殊感染手术患者的病理标本管理规范进行修改、归纳和总结，现将管理方法介绍如下。

1 管理方法

1.1 制定特殊感染手术病理标本送检流程

1.1.1 术前病理情况的评估和准备

①术前与主刀医生确认是否需要留置病理标本，提前开立电子病理申请单，并向病理科预约申请；②评估标本大小备好合适的容器及固定液，放置于术间；③外走廊准备合适的外送病理器皿，装有含1000mg/ L 消毒液的喷壶。

1.1.2 开立电子病理申请单、打印标签

手术结束，手术医生更换手套后根据病理送检情况在手术间电脑开立电子病理申请单（申请单上显著注明“特殊感染病原菌”字样），确定电子病理单信息后，提交病理申请并打印病理标签进行电子病理标本的交接。

1.1.3 术间固定、盛装标本

洗手护士及巡回护士与主刀医生核对标本后，一名护士更换干净的手套后将标本瓶或标本袋打开，另一名护士或医生将标本无接触式装入打开的标本容器内，核对病理标签内容无误，贴好病理标签并用红色标记病原菌名称；用双层病理标本袋密封好，并确保外层不被污染。标本容器内保证加足5～10 倍标本体积10%中性缓冲福尔马林固定液，每间隔1cm 切开组织，并使用纱布隔开[2]；有研究表明，经3.7%中性甲醛（即10%中性福尔马林）缓冲液或4%多聚甲醛处理30min，MERS-CoV 在细胞培养环境中即可完全失活[3]。不需马上送走的病理标本，在外包装袋上注明病原菌感染病理标本字样，暂时存放在术间的指定位置，待术毕手术间消毒密封解除后，再装入一层密封袋、喷洒消毒后放病理房指定的位置或送到病理科。

1.1.4 紧急病理标本处理

手术过程中或术毕需马上送走的病理标本，按以上开立电子病理申请单、打印标签和术间固定、盛装标本的流程处理完后还需要：①通知外出送检人员做好一级防护（戴双层手套、N95 口罩、穿隔离衣）；②外出人员在缓冲区或术间外走廊打开加大号的密封袋，术间护士将标本袋无接触式放入加大号的密封袋；③在外层标本袋上显著注明“特殊感染病原菌”名称；④外出送检人员用消毒液喷洒密封袋外表，消毒后放入专门的密封转运箱（黄色密封袋）内；⑤更换手套后将转运箱喷洒消毒后进行转运或放置在固定的地方，注明病原菌感染标本；⑥外出回来将隔离衣和手套在门口脱下，装入感染垃圾袋统一处理，重复使用的密封箱用用0.05%-0.1%健之素擦拭消毒。

1.1.5 标本扫描追溯、执行送检

常规登录术间电脑的“标本运送管理”程序，扫描标本条形码，两人共同核对电脑上的病理信息、顺序及份数与病理标签是否一致；核对无误后，点击“生成标本包”，点击“执行送检”。

1.1.6 登记

常规的病理汇总标签弃用（不能黏贴在病理房的登记本上），护士处理标本后将患者病理信息手登在《病理登记本》上留存，并注明“特殊感染病原菌”标本，已送检字样。

2 管理体会

2.1 加强人员的培训

根据国家、地方和医院的规章制度和法律法规，针对手术室的工作特点制定了《特殊感染手术管理指引》、《特殊感染手术病理标本留检流程》和《特殊感染手术病理标本送检流程》；要求对参加手术医护人员或后勤保障人员必须完成以上指引、流程的培训并通过考核，培训率要求达100%；理论结合实践，我们对特殊感染手术进行情景演练的形式进行培训，更好地提高手术室护士应对特殊感染手术的能力[4]；通过对手术病理管理指引和流程进行多方的演练，确保全员过关。要求掌握常见特殊致病菌的情况和机理，以便采取有效的预防感染措施，规避感染的发生，降低院内感染的发生率[5]。

2.2 严格执行病理标本的防护管理制度和流程

健全特殊感染手术病理标本管理的规章制度和规范的技术操作规程；术前加强和手术医生的沟通，初步了解术中所取下来的病理组织的性质、状态、大小、份数，提前准备合适的容器和标本固定液。标本采集 、解剖（尽可能不对切下来的病理进行二次的分解）、盛装、电脑上操作的病理单申请、打印标签、网上的流程送检等操作全部在术间完成。特殊感染手术取消让家属看标本环节，不允许任何人取标本做研究，没有做好防护的病理标本不允许带出术间，避免标本成为另一个传染源[6]。

2.3 保证流程科学有效，具有可操作性

手术室病理标本具有取材的特殊性和唯一性的特点，标本遗失或变质，影响对疾病的诊断和治疗，给患者带来巨大的痛苦，易导致医患纠纷[7]，在制定新型冠状病毒感染肺炎手术的病理标本管理时，标本具有的传染性是不容忽视的问题，既要保证在管理过程标本的保质保量，更要防止在执行流程时标本病毒的外泄，所以在修改和完善此类患者的病理标本管理和流程时有着更高的要求和可操作性，做好自我防护工作的同时，防止因标本处理不合理而使标本泄露、导致病毒的迅速扩散而大面积交叉传染,造成其他人员的感染。修改病理标本留检流程和制度时，前提是不能触碰的一个底线的标准是不得影响疫情患者的临床治疗[8]。所以需要我们反复确认流程是否合理和规范化，不交叉、不逆行、避免院内感染。

2.4 确保标本运输中的防护安全

①根据广东省新型冠状病毒实验室检测技术指南提出：2019年新型冠状病毒的临床标本的运输包装属于A 类，而国家对于A 类包装标准应符合防水 、防破损、防外泄、耐高温 、耐高压的要求，应当有专人护送并在护送过程中采取相应的防护措施[9]。盛装病理标本前病理情况许可的情况下，每间隔 1 厘米切开组织，并使用纱布隔开，让福尔马林充分渗透组织可将病毒细胞灭活，减少传染性，标本充分固定 4 小时以上再进行转运（如果需要）并确保安全[2]。②保持标本出术间后的无污染状态：标本出术间后每盛装一层标本袋用含氯消毒剂或75%酒精喷洒标本袋和转运箱，（可用一次性的黄色垃圾袋代替）。并进行手消毒或更换手套，保证转运箱未被标本污染。标本运送人员遵循固定路线及指定电梯收集转运标本[10]。到达地点后与病理科人员按特殊感染标本进行交接。标本转运后，对运送工具进行内外清洁和消毒。进入手术室前更换鞋子、脱隔离衣和手套，放置在感染垃圾袋。整个病理标本管理过程中采用电子申请单及电子病理报告，禁止使用纸质文件。

3 结论

特殊感染的隔离和控制是一项系统而严密的工作，通过实践形成了一套科学、完整而易于实施的管理流程和制度，对于控制医院感染的发生非常重要[11]。我院根据《中华人民共和国传染病防治法》对传染病的预防和控制措施、防控就是责任的指导精神[12]，通过对特殊感染手术病理标本流通环节的优化管理，修改了工作流程，保证了标本从离体、装载、核对、与外部交接等环节符合感控的要求，提高各人员防护防控意识，着重于各环节的预防，防止污染源的扩散。严格执行消毒隔离制度，有效地切断传播途径，降低标本储存和送检方面存在的安全隐患，避免交叉感染，保证手术标本安全,但同时也要避免防护过度。