糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞的临床特点分析

张莉苹，谢学军，殷龙梅

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症之一，DR患者还较易合并视网膜静脉阻塞(Retinal Vein Occlusion，RVO)[1]。糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞存在的临床症状及其眼底改变和荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)的图像表现具有特殊性。现将我院2019年1月至2020年1月于门诊确诊的糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞15例16眼患者的临床资料及FFA图像特征回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2019年1月至2020年1月行FFA检查的DR合并RVO15例16眼的临床资料。其中男12例，女3例。年龄最小27岁，最大71岁，平均年龄58.13岁。右眼8例，左眼8例。

1.2 检查方法

裸眼及矫正视力检查，裂隙灯显微镜检查眼前节，眼压测量，散瞳间接检眼镜检查，双眼底彩色照片，双眼FFA检查。

2 结果

15例糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞的患者中，双眼同时或先后发病者1例2只眼，其余皆为单眼。其中，视网膜中央静脉阻塞(CRVO)最多，共9只眼，占56.25%；分支静脉阻塞有7只眼，占43.75%，其中颞上分支静脉阻塞2只眼，占12.50%、鼻上分支静脉阻塞2只眼，占12.50%、颞下鼻上1只眼，占6.25%、黄斑分支静脉阻塞1只眼，占6.3%。眼底彩照示：视网膜中央静脉阻塞者以视网膜静脉阻塞的特征为主，视网膜大量浅层出血，呈片状或火焰状，累及黄斑，部分见棉绒斑，视网膜静脉迂曲、扩张；视网膜分支静脉阻塞者部分象限表现为静脉阻塞的特征，沿阻塞血管区域视网膜呈火焰状出血，该支静脉较其他支明显迂曲、扩张。无静脉阻塞的象限或对侧眼可见不同程度的糖尿病视网膜病变改变。FFA检查显示：阻塞血管充盈迟缓，血管壁着染，出血区呈遮蔽荧光，后期荧光素渗漏，16眼中有14眼，占87.5%，黄斑区受累出现荧光渗漏。未被累及区或对侧眼表现为微血管瘤、静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常，即糖尿病视网膜病变的非增殖期改变，部分病例可见无灌注区、新生血管。糖尿病视网膜病变合并视网膜中央静脉阻塞病例中，视网膜有大片神经纤维层出血呈遮蔽荧光，静脉迂曲、扩张，毛细血管壁荧光着染，后期荧光渗漏，后极部视网膜明显水肿，黄斑水肿。患眼表现为典型的视网膜中央静脉阻塞眼底改变，糖尿病视网膜病变体征几乎被掩盖，需结合病史及对侧眼检查才能确诊。糖尿病视网膜病变合并视网膜分支静脉阻塞病例中，就阻塞部位而言，分布象限有鼻上、黄斑分支、颞上、颞下、颞下鼻上；就体征和FFA表现而言，阻塞静脉出血，遮挡部分血管，阻塞支血管扩张、迂曲，管壁荧光着染，后期荧光渗漏，颞侧分支阻塞时常波及黄斑区，相应黄斑区荧光渗漏。

3 讨论

糖尿病视网膜病变患者因长期糖代谢紊乱导致血液和血管等方面的病理改变，加上视网膜血管在筛板区具有特殊的解剖结构，导致视网膜组织缺血缺氧、血管极易发生狭窄和闭塞[2,3]。在上述因素的共同作用下使DR患者较易发生眼底血管阻塞性病变，其中以视网膜静脉阻塞为常见[4,5]。糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞均以静脉改变为主，在临床上有许多共同征候：深层的斑、点状出血；渗出；棉绒斑；动脉瘤与视网膜内微血管病变(intraretinalmicroangiopathy，IRMA);毛细血管闭塞区；新生血管；黄斑病变；治疗：视网膜静脉阻塞与糖尿病视网膜病变两者都有激光光凝治疗或玻璃体手术的适应证。而两者在病因上有所不同，视网膜静脉阻塞病因较复杂，如高血压、动脉硬化、颈动脉疾病、糖尿病、青光眼、红细胞增多症、葡萄膜及视网膜血管的炎症以及血黏度增高等；而糖尿病视网膜病变则仅与糖尿病有关[6,7]。糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞的临床表现又具有特殊性。首先，糖尿病视网膜病变合并视网膜静脉阻塞最易发生CRVO，本组病例有9只眼(52.9%)属于此类。患眼DR的表现几乎被CRVO体征所掩盖，需结合病史及对侧眼检查等才能够确诊。其次，对于糖尿病视网膜病变合并BRVO的轻症易被漏诊误诊。本组BRVO7只眼中有1只眼在做FFA检查前仅考虑诊断有糖尿病视网膜病变，未考虑有BRVO，在FFA检查后得以明确诊断。所以，临床工作中在对患者进行检查的时候，如果糖尿病视网膜病变患者的双眼眼底表现出现了明显的不对称现象，医生就需要考虑患者可能合并患有视网膜静脉阻塞。另外当糖尿病视网膜病变患者合并高血压、动脉硬化、红细胞增多症以及血黏度增高等全身疾病时，应常规定期行FFA检查，以便早期发现视网膜静脉阻塞。综上，应仔细甄别DR合并RVO与单发的DR或RVO，避免误诊漏诊而延误治疗。

在以往临床工作中，就糖尿病视网膜病变与视网膜静脉阻塞的发生和发展过程而言，糖尿病视网膜病变发展缓慢，眼底改变是一点一点地慢慢积累，黄斑水肿的发生和发展也极慢，较为隐匿，早期患者毫无自觉症状。而视网膜静脉阻塞发病很急，黄斑水肿也发生比较早，使患者视力短期内骤降，甚至致盲。DR合并RVO引起的视网膜病变以静脉改变为主，静脉扩张、迂曲，多为串珠状，血管内皮生长因子水平升高，从而增加血管的通透性、破坏血管屏障功能，及局部血流灌注异常，导致血管内液体渗出，渗漏增加，并积存于组织中引起水肿[8,9]。本研究中发现，15例DR合并RVO患者就诊时，患眼均已伴随黄斑水肿或无灌注区，导致视力短期内骤然下降。与国内研究结果一致[10]。可见黄斑水肿严重影响患者视力，是DR合并RVO临床表现中的重要病变。行FFA检查不仅可以准确地检测到荧光素的渗漏位置和程度，还可以观察到黄斑周围微血管的缺血范围和各象限视网膜的无灌注区，对明确诊断和指导治疗有十分重要的意义。

DR合并RVO临床常见，且严重损害患者视力。在诊疗过程中，应结合病史、FFA等临床资料全面分析，以助早期发现，及时治疗，使患者视力得到最大程度的恢复。