中西医联合镇静在机械通气患者中的应用

蔡晓霏，张谦

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 南京)

0 引言

重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)是收治休克、重症肺炎、呼吸衰竭等急危重症患者的场所，经常需要用到机械通气治疗。以重症肺炎(severe pneumonia，SP)为例，患者可由局部感染快速演变为全身性感染，严重脓毒症，感染性休克，多器官功能障碍综合征[1]。SP患者在入院时常伴有呼吸功能障碍，因此机械通气对此类患者治疗尤为重要。研究表明，44%～83%的SP患者在入住ICU的时候即需要行机械通气以维持生命体征[2]。然而由于机械通气患者往往处于强烈的应激反应之中，患者由于疼痛等不适，经常会出现焦虑、烦躁等现象，从而使临床的进一步治疗难以进行。发生人机对抗是机械通气中最常见的问题之一，临床上需要通过镇静来减少机械通气引起的患者的不适应及不良反应[3]。因此，对于进行机械通气的患者，我们需要通过镇静以减轻患者的不适应。下面我们将近年来中西医不同镇静方法的应用综述如下。

1 西医常应用于机械通气患者的镇静药物

西医主要通过药物方法使患者达到镇静的目的。目前ICU中较常应用的镇静药物主要有苯二氮卓类、丙泊酚及右美托咪定等。苯二氮卓类和丙泊酚是目前镇静治疗的基本药物(BPS)。右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间[4]。

1.1 苯二氮卓类药物

苯二氮卓类药物主要通过促进γ氨基丁酸(gammaaminobutyricacid，GABA)能神经传递功能和突触抑制效应，从而使患者达到镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥等作用。其由于安全范围大，应用面广，已经成为镇静、催眠及抗焦虑药物中品种最多、应用最广的一类药物[5]。常用的苯二氮卓类药物有地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、氯氮平等。然而近年的研究表明，ICU中苯二氮卓类药物的使用会导致重症患者产生谵妄、焦虑等现象，并引起机械通气时间及ICU住院时间的延长[6]。Pandharipande等人研究[7]指出，劳拉西泮的使用可诱发重症患者谵妄的发生，甚至导致患者病死率上升。也有研究[8-9]表明咪达唑仑的使用也可诱发重症患者谵妄发生率升高。因此，在2013年美国重症医学会提出的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中[10]，建议使用非苯二氮卓类药物如右美托咪定来代替苯二氮卓类药物进行镇静，从而减少谵妄的发生率及谵妄持续时间。在临床应用中，由于苯二氮卓类药物在治疗ICU患者躁动、癫痫以及其在深度镇静、协同镇痛等方面举足轻重的作用，一些ICU仍将咪达唑仑作为常规的首选镇静用药[11]。

1.2 右美托咪定

右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，兼具镇静与镇痛作用，由于其不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒，呼吸抑制更少。WUNSCH等[12]指出，相较于咪达唑仑，使用右美托咪定的患者谵妄发生率更低，同时指出ICU患者长期较大剂量使用右美托咪定是安全的。因此，在2013年美国重症医学会提出的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中[10]，建议使用如右美托咪定等非苯二氮卓类药物来代替苯二氮卓类药物进行镇静。Venn等[13]研究指出，右美托咪定可以降低心率，改善局部心肌缺血，减少阿片类镇痛药物的使用，并且与丙泊酚相比，使用右美托咪定的患者更易被唤醒。然而也有研究指出，将右美托咪定代替其他镇静药物并不能给患者提供最佳镇静效果，如Maclaren R[14]等人研究认为右美托咪定作为辅助用药可以减少其他镇静药物(如丙泊酚等)的用量，但是并不能减少镇痛药物的用量，Maclaren R等还指出右美托咪定的使用可能会引起患者出现情绪激动、剧烈疼痛、血压下降、心动过缓等现象。2018年的右美托咪定临床应用专家共识[15]认为重症患者术后完全清醒后，气管拔管前用右美托咪定镇静可使患者比较舒适、安静地接受呼吸机治疗，并可随时唤醒患者，使其配合相应治疗，效果要优于其他镇静药物。

1.3 丙泊酚

丙泊酚是一种烷基酚类短效静脉用麻醉药，其不仅可以增强中枢抑制性神经传递，还可以抑制中枢兴奋性神经传递[16]。丙泊酚由于起效快、作用时间短、不良反应少、镇静深度呈剂量依赖性，易于控制等优点，已成为目前较被公认的首选镇静药。张西京等[17]研究发现丙泊酚和咪唑安定都能达到ICU中气管插管病人所需的镇静要求，但使用丙泊酚的患者苏醒更快，且苏醒后再入睡及恶心的发生都要更少。刘德智等[18]将60例机械通气患者分为两组，分别使用咪达唑仑及丙泊酚进行镇静，统计发现使用丙泊酚的患者苏醒更快，但丙泊酚组对循环的抑制作用比咪达唑仑组更明显，主要表现为对患者平均动脉压、心率以及血氧饱和度的影响。也有国外研究[19]指出，只有在较大剂量使用丙泊酚时，才会对患者造成呼吸及心血管抑制的副作用。相比于其他镇静药，丙泊酚起效快、消除快等优点使其有理由成为机械通气患者的首选镇静药物，但其较高的价格使其成为临床医生选择时的主要顾虑。张赤等[20]研究指出右美托咪定联合丙泊酚用于ICU中机械通气的患者可以达到所需的镇静效果，且两药联合使用可以减少两者各自药量，并且患者的血流动力学稳定，无呼吸抑制，不良反应低，经济适用。

常用的西药镇静方法存在不良反应及价格昂贵等问题，目前尚无足够证据证明哪种药物最具优势，临床推荐积极采取措施来降低镇静药物的使用剂量[4]，因此近年来一些中医镇静方法越来越多地被应用到机械通气患者中，并且也取得了不错的效果。

2 中西医联合镇静方法

目前中医大多通过改善患者的睡眠质量来增强镇静效果，与“不寐证”的治疗相似。中医上不寐的病机有营卫不和、营养失调、脏腑损伤、气血紊乱、神主失用、邪气致病，从这些方面出发，通过中药、针灸等方法，使患者达到镇静的效果。目前对于中药镇静作用机制的研究较少且分散，已有的研究[21]认为，大多中药主要通过增加5-羟色胺(5-HT)含量，降低去甲肾上腺素和多巴胺含量，调节Glu和GABA含量，达到镇静的作用。张瑞英等[22]将养心安神的中药方天王补心丹应用于机械通气患者，收到了缩短机械通气时间及ICU住院时间的效果。欧阳丽芬等[23]将温胆汤应用于机械通气患者，发现可以减少常规镇静药物的使用剂量，并且能缩短机械通气时间及停用镇静剂后拔管时间。孟思璠等[24]对气管插管病人在常规西医镇静基础上给予商调音乐疗法干预，分析发现商调音乐疗法可减少患者镇静药物的使用剂量，缩短使用时间，并可减少患者气管插管时间，提高拔管率。叶忠亮等[25]在机械通气患者常规丙泊酚镇静的基础上予电针刺激神庭、印堂两处穴位，发现可以减少丙泊酚的使用剂量。

中医镇静有药物方法，也有非药物方法，其具有不良反应小，成本低等特点。目前还没有将中医方法单独应用以取代西医常规镇静药的研究。研究表明，中西医联合镇静可以达到减少西药剂量，减轻不良反应等作用。

3 总结

综上所述，目前临床上机械通气的镇静仍以西药为主，但常用的几种西药各有其优缺点，尚不能找出最优的药物。中医方法也可以收到可观的镇静效果，中西医联合作用于机械通气的患者可以减轻患者不良反应，降低成本，使患者获益。相信随着相关研究的不断深入，结合中西医不同的方法，我们可以为ICU机械通气患者找寻出最佳的镇静方案。