慢性下肢静脉疾病压力治疗研究进展

2020-12-27卢莎刘丽萍

世界最新医学信息文摘 2020年60期

卢莎，刘丽萍

(重庆医科大学附属第一医院，重庆)

0 引言

慢性静脉疾病(chronic venous diseases，CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢疲劳、沉重和水肿、胀痛、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[1]。中国下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1 亿患者[2]。2011 年，由国际静脉联盟(International Union of Phlebology，UIP) 流行病学调查显示，在50 岁左右的下肢不适人群中，CVD 的发生率为63.9%，其中C3～C6 的慢性静脉功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)患者占24.3%[1]。

下肢静脉正常压力[3]：平卧时，踝部静脉压10mmHg；站立静止时，踝部静脉压80～100mmHg；运动时腿部肌肉泵的作用静脉压降低到大约30mmHg，只要继续行走，静脉压便稳定在这个程度，当停止行走时又恢复到原来水平。下肢静脉高压是指腿部外周静脉压力在运动中不下降的状态，如原发性静脉曲张，下肢深静脉血栓形成等[3]。下肢静脉高压是导致CVD 的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、组织吸收障碍和局部血液循环、慢性炎症反应，组织营养不良、代谢产物堆积、下肢水肿和皮肤营养改变，最终导致溃疡形成[2]。压力治疗是指从外部对肢体提供可控制的递减压力，从而促进肢体静脉血液和淋巴的回流，是公认的CVD 治疗的基本方法。

1 慢性下肢静脉疾病压力治疗循证依据

2011 美国血管外科学会下肢静脉曲张及慢性静脉疾病的治疗指南[4]：①推荐将压力疗法作为浅静脉消融术后的辅助治疗措施以预防溃疡复发(GRADE 1A)；②对适合进行大隐静脉消融术的患者不推荐将压力疗法作为主要治疗方法(GRADE 1B)；③推荐将压力疗法作为静脉性溃疡的主要治疗方法(GRADE 1B)；④建议症状性静脉曲张患者压力疗法中采用中等压力(20～30mmHg)(GRADE 2C)。2016 日本创伤/烧伤指南有关小腿溃疡/静脉曲张的管理指出：下肢静脉溃疡采用压力治疗比不进行压力治疗治愈率更快，压力治疗是治疗原发性或继发性静脉曲张所致下肢溃疡的有力方法(GRADE A)[3]。2008 年，国际血管学杂志发表《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出，加压治疗是血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome PTS)的A 级推荐，是静脉水肿的B 级推荐和淋巴水肿的C 级推荐[1]。然而，美国胸科医师学会在2016 年发布了第10 次抗血栓指南(AT10)指出：急性下肢深静脉血栓患者不应常规使用弹力袜来预防PTS(2B)[5]。2018 年欧洲心脏病学会针对急性深静脉血栓形成的诊断和管理指出：弹力袜在预防PTS 中的作用不确定[6]。

2014 美国血管外科学会/美国静脉论坛临床实践指南关于小腿静脉溃疡的管理指出：①有静脉溃疡且伴有潜在动脉疾病患者中，若踝肱指数(ankle brachial index，ABI)小于0.5或脚踝绝对压力小于60mmHg，不建议使用绷带或弹力袜；②当其他压力治疗不能使用或长时间压迫治疗后无法使静脉溃疡愈合的情况下使用间歇性充气压力泵[7]。可以理解为，弹力绷带或弹力袜对于ABI＜0.5 患者是禁忌！对于这类患者，推荐使用间歇气压治疗。

2 压力治疗种类

2.1 医用弹力袜

医用弹力袜又称梯度加压弹力袜，是自脚踝处向近心端逐渐递减的压力梯度，通过施加外部压力，增强腓肠肌泵功能，有效缓解或改善静脉瓣膜和下肢静脉所承受压力。一项60 例孕妇的前瞻性随机对照临床试验中，对照组疼痛、水肿、腿部沉重更明显，CEAP 分级呈恶化趋势(P＜0.0001)，孕妇采用弹力袜控制静脉曲张是有效的[8]。Kapp 等[9]进行了1 项随机双盲对照研究，针对弹力袜预防下肢静脉溃疡复发的效果，纳入100 例小腿静脉溃疡患者，分别使用中度压力(23～32mmHg) 和高度压力(34～46mmHg) 的弹力袜，观察26 周后发现，使用弹力袜可以降低下肢静脉溃疡的复发率，而中度弹力组较高度弹力组溃疡复发的风险高出3 倍，由此高度压力的弹力袜被认为预防效果更好。帮助病人选择合适的弹力袜的品牌、类型、长度，目前还未见足够的循证依据。对老年人，高压力弹力袜不是首选，依从性较好的是中等程度的弹力袜。然而，一项对法国75 岁以上老年急症患者的调查发现，频繁使用弹力袜预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)与护士对其有效性、安全性和管理方面的数据有差距，包括临床和成本效益在内的前瞻性试验是必要的[10]。

2.2 绷带

踝部由于压力绷带作用产生的压迫效果进行分级：1 级用于支持固定敷料的绷带；2 级用于肢体扭伤或拉伤后的固定；3a 级踝部压力达14～17mmHg，为轻度压力，3b 级踝部压力达18～24mmHg，为中度压力，3c 级踝部压力达25～35mmHg，为高度压力，3d 级踝部压力达36～60mmHg，为超高压力。压力绷带根据其绷带系统的组成成分和层数进行分类：通常使用的单组分绷带可以根据其有无弹性而分为低张力绷带和高张力绷带；根据其绷带系统成分分为：①低张力压力绷带SSB (Short stretch bandages)系统：整形外科用棉纸和3 卷低张力绷带；②非弹性绷带系统：由膏状绷带和外固定绷带组成；③乌纳糊靴：非标准的膏状绷带；④3 层压力绷带系统：整形外科用棉纸加3c 级别绷带；⑤4 层压力绷带系统：由内到外分别为整形外科用棉纸、固定的绷带、3a 级别绷带和自黏绷带[11]。

梁冬梅等[12]报道湿性愈合联合普通绷带包扎压力疗法能有效减少下肢静脉溃疡患者创面的愈合时间，降低复发率，提高愈合率，能减少患者创面换药时的痛苦。1 项欧洲的RCT 研究[13]比较了4 层绷带系统和SSB 的治疗效果，187例患者被随机分组，12 周后，4 层绷带系统组(93 例)和SSB组(94 例)的愈合率分别是39%和44%，差异没有统计学意义，但SSB 被认为更容易获得和使用。一项意大利多中心随机临床经验指出可调式绷带装置比非弹性绷带更便宜、更有效地治疗下肢静脉溃疡[14]。

2.3 气压装置

间歇充气加压装置(Intermittent Pneumatic Compression Device，IPCD)由充气加压泵、充气腿套和输气管组成，称为序贯加压装置(Sequential Compression Device，SCD)，多为多腔腿套，充气时足踝至大腿的多个腔室形成序贯降低的压力，挤压下肢静脉血液回流至右心房。临床也将其称作空气波压力治疗仪、间歇充气加压治疗仪、序贯充气压力梯度治疗仪、气压式肢体血液循环促进仪等。国外又研发了自带监测系统的IPCD、电池供电的便携式IPCD 等。Kwak 等[15]发现全髋关节置换术后的患者使用IPCD 后末梢DVT 发生率(0.4%)明显低于非IPCD 治疗组(4.1%)。Dolibog 等[13]进行了5 种加压治疗方式的前瞻性随机对照研究，研究共纳入147 例C6 级下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)患者，随机分为IPCD组(28 例)、弹力袜组(30 例)、多层短展绷带组(29 例)、双层短展绷带组(29 例)和Unna 靴组(30 例)，为期两个月的加压治疗结果显示，前3 组的溃疡愈合率分别为57.14%、56.66%和58.62%，3 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，提示IPCD、医用弹力袜和多层加压绷带在治疗溃疡创口愈合方面疗效相当且有效；后两组的溃疡愈合率分别为16.66%和20%，呈现出的效果差得多。

3 压力治疗影响因素

3.1 步行会使弹力袜压力值发生改变

事实上，标准化的压力治疗在临床中难以实现，步行会使弹力袜压力值发生改变。有研究指出[16]，步行会引起弹力袜在皮肤表面的压力改变，穿着10～20mmHg 弹力袜压力变化为5～32mmHg，穿着20～30mmHg 弹力袜压力变化为10～52mmHg，弹力袜本身压力越大所产生的变化越大。步行时肌肉运动会影响弹力袜对皮肤产生压力的大小，压力从恒定变为脉动压力，随着肌肉运动和压力梯度的不同而不同。

3.2 医务人员对压力治疗认识不足，不能为患者提供准确的压力。在中国一项基于网络的调查中发现，1444 名医务人员中，31.2%知道弹力袜相关知识，83.5%对使用弹力袜有积极态度，30.4%知道如何规范使用。医务人员对弹力袜使用态度是积极的，但缺乏相关知识。另一项对德国891 名医务人员的研究中[17]，在为患者缠短拉伸压缩绷带时，只有不到10%的医务人员能够提供50-60mmHg 的指定压力，77%的医务人员捆绑绷带低于预期压力，13.7%的医务人员捆绑绷带高于预期压力。经过患者4 次背屈后，平均压降为6.7mmHg。

3.3 患者对压力治疗的依从性差

墨西哥CVD 患者对穿弹力袜依从性35.1%[18]。报道显示[19]，热带国家CVD 患者对压力治疗依从性为31.8%，影响因素主要包括：不舒适(49.4%)，太难穿(34.6%)，没有具体原因(25.9%)，皮肤瘙痒(21.6%)，不具吸引力(19.8%)，汗渍(17.9%)等。有报道[20]提出，静脉溃疡疼痛、伤口异味和渗液、洗澡受限，以及缺乏溃疡相关知识及信念都是影响下肢静脉溃疡压力治疗依从性的因素。Ritsema 等[21]总结了患者不适的12 种感受：导致失眠或从睡眠中吵醒、噪音困扰、肢体活动受限、疼痛、皮肤刺激、闷热、太紧、痒感、潮湿、绊倒或摔倒、脚麻木、耗时间，其中导致失眠或从睡眠中吵醒会导致依从性下降。

3.4 医疗支出大

2006 年英国有65 万慢性伤口病人，花费30 亿美元。一项加拿大的研究估计近几年腿部溃疡病人达19%，而下肢静脉溃疡人数占下肢溃疡的70%。腿部溃疡除需要常规的敷料更换花费，腿部溃疡病人还包括，像敷料打包、疼痛的管理、住院花费、护理时间等其他花费。部分慢性伤口病人需住院治疗，则产生住院费。包扎伤口、更换敷料以及镇痛药物使用等均需需要增加花费[22]。

4 提供标准化的压力治疗

4.1 专业评估

专业人员应该为患者提供标准化的压力治疗。(1)评估患者情况：包括患者的疾病、伤口状况(属于清洁、感染或渗出)；患者目前的行动能力，职业习惯需求是什么；帮助患者解决穿脱过程中的困难，特别是肥胖，老年患者；(2)评估了解实际的效果：压力治疗的器具是什么？更换频率是多久？实际压力是多大？是谁在为患者实施？病人对治疗的依从性如何？(3)评价指标：包括患者下肢返流是否纠正，肿胀症状是否改善，溃疡是否愈合，并发症情况，治疗依从性以及患者满意度。

4.2 提高压力治疗的准确性

(1) 专业化仪器设备，如绷带压力监测仪(Bandage pressure monitors)：让临床医生能够评估绷带/ 皮肤界面的界面压力，从而提高绷带有效性。澳大利亚Medi 集团的PicoPress 压力传感器，可以在绷带下面进行重复测量；Kikuhime 便携式副绷带压力监测，可以用于培训课程[23]。通过远程温度监控，可以评估患者是否穿着弹力袜[24]。(2)增加医务人员相关知识的培训，提高其对压力治疗的认识，精准的测量方能提供有效压力治疗，掌握准确的测量方法，为患者选择适合的产品并给予标准化的压力。(3)提高患者依从性，可以通过为患者提供丰富的压力治疗器具，根据患者情况，个体化为患者选择适合的压力治疗设备，以及弹力袜的辅组穿脱设备。有报道显示[24]，针对出院患者，医务人员定期发送短信息健康教育信息，使患者依从性从48.5%提高到70%。