从肝论治原发性痛经应用探析

陈娇，朱萸，夏敏

（1.重庆医科大学，重庆；2.重庆市中医院，重庆）

0 引言

痛经（dysmenorrhea）是最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重者影响生活和工作。痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD) 指生殖器无器质性病变的痛经，占痛经90%以上[1]。近年来抽样调查发现我国女性痛经发生率为33.10%，因痛经发作严重影响生活和工作的约占13.55%，因此，痛经的治疗越来越受到临床工作者的重视[2]。

西医理论认为，原发性痛经主要是因前列腺素 PGF2α、血管加压素、钙离子等含量异常而导致子宫痉挛性收缩，在治疗上主要通过使用非甾体抗炎药、抑制排卵药、钙拮抗剂等，降低前列腺素等物质的含量，减弱子宫收缩[3]。西医药物治疗即时效果较明显，但其具有不良反应较多，且停药后易复发等缺点[4]，相比之下，中医治疗PD 历史悠久、效果显著，副作用小，得到了广大患者的认可。中医关于痛经病因多样，但究其本终不离“不通则痛”与“不荣则痛”，在治疗上均不离治肝。

1 从肝论治PD 理论依据

叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，女性的经、带、胎、产等功能有赖于肝藏血和疏泄的功能正常运行。中医藏象学说提出，肝者，主疏泄、主藏血，体阴而用阳也，肝为刚脏，性喜条达；从经络循行来看，冲任隶属于肝，起于会阴，挟脐上行；而足厥阴肝经脉亦环绕阴器，行抵少腹，故肝与冲任二脉相连，为奇经八脉所隶属[5]。

朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》提到“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄包括调畅全身气血运行、脏腑正常活动、情志活动顺畅、经血按时来潮等，其中心环节是调畅气机。气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，若肝气郁结，疏泄失司，导致气行不畅，推动乏力，血行亦不畅，停滞为瘀，造成“不通则痛”；或肝气虚弱，疏泄无力，也可致血行不畅，出现痛经。肝气疏泄，气机调畅，气血调和，则心情开朗，心境平和，情志活动适度。若肝气郁结，疏泄失职，则可导致情志活动异常，故情志之病，实为肝之病。《坤元是保·卷上》曰“若喜怒，则气逆，气逆则血逆，逆于腰腿心腹背胁之间，遇经行则重而痛，过期又安。”可见，情志失常是导致痛经的重要原因。

《黄帝内经·灵枢》提到“今妇人之生有余于气，不足于血”，女子以血为根本，而肝主藏血，是经血生成之源。女子月经来潮，与冲脉充盛、肝血充足及肝气畅达密切相关。冲脉起于胞中而通于肝，肝血充足、肝气畅达则肝血流注冲脉，冲脉血海充盛则月经应时畅下。若肝血亏虚，冲任失荣，血海不能按时盈溢，造成“不荣而痛”。肝血能够化生和濡养肝气，维护肝气的充沛及冲和畅达，使之发挥正常的疏泄功能。若肝血不足，则致肝气的化生不足，出现疏泄失职，从而导致痛经发生。

《灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉，起于...循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”，痛经疼痛部位多为下腹部，为肝经循行部位。《医学真传·气血》中提到“盖冲任之血，肝所主也”，足厥阴肝经络阴器，在腹部与冲任二脉相通，冲为血海，隶于阳明而附于肝，肝经与任脉又相交汇于曲骨穴，在经脉上联系密切[6]。冲为血海，任主胞胎，肝经通过冲任二脉与胞宫相连，若足厥阴肝经之气不畅，影响冲任二脉，经脉不利，则出现“不通则痛”。

2 古代医家对于从肝论治PD 认识

原发性痛经相当于祖国传统医学的“经行腹痛”“痛经”，最早出现在张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》： 带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”[7]。《素问病机气宜保命集 ·妇人胎产论》提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。《四圣心源·卷十》言：“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也”，《沈氏女科辑要》亦谓：“经前后俱痛，病多由肝经”， 为痛经从肝论治提供了理论依据。

朱丹溪在《丹溪心法治要》中提到：“经为气之配，因气而行...将行而痛者，气之滞”；《临证指南医案》曰：“女子阴类...郁则气滞，血亦滞”；清代沈尧封在《沈氏女科辑要》 中指出: “经前腹痛，必有所滞。”；《张氏医通》中有云：“经行之际，若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时，则痛而重。”；傅青主治疗痛经时更是以重视肝经为主，调畅气机为要，《傅青主女科》中提到“妇人有经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者，人以为血之凝也，谁知是肝气不舒乎！”“夫肝属木...经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”。由此见来，痛经与气滞密切相关，肝气郁滞，气机不畅，导致不通则痛，痛经病位实在肝经，乃由肝气失常所致。《严氏济生方·妇人门·气血论治》言:“ 七情之外，益之以寒热二证，而为九气也。气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并，或月事不调，心腹作痛;或月事将行，预先作痛.....”因情志异常可导致气血壅滞，发为痛经。

朱丹溪提出：“来后作痛者，气血俱虚”，《经效产宝》说：“血气不足经候欲行， 身体尽痛”，王肯堂在《证治准绳》说“经事来而腹痛者，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也”，《寿世保元·卷七》曰：“经水行后而作疼者。血气俱虚也”。肝为血海，故若肝血不足，则致冲任二脉空虚，即可因血虚失荣而致痛经。

3 从肝论治PD 临床应用

3.1 中药

《丹溪治法心药·经病》云：“经候将来而作痛者，血实也，一云气滞，用桃仁、香附、黄连之类。”《胎产指南·调经章》曰：“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血实也，桃仁四物汤主之”《广嗣要语·调经》云:“将行而作疼者，血实气滞，四物加醋炒莪术、延胡索、木香”《医学摘粹·妇人科》：“如经后腹痛者，缘经后血虚，肝木失荣，枯燥生风，贼伤土气，是以腹痛也。以归地芍药汤主之。”可见各医家重视气血导致痛经这一病机，使用方药多为调理气血之品，以理气活血为要。

黄李平教授[8]认为痛经主要发病机理为冲任气血运行不畅，经血流通受阻，以致“不通则痛”；或冲任子宫失于濡养而“不荣而痛”，使用逍遥散化裁（甘草5g，当归10g，茯苓15g，白芍15g，白术15g，柴胡10g，苍术l0g，牛膝15g，红花l0g，党参15g），治疗后患者痛经症状消失。庄惠琴[9]使用疏肝化瘀汤（郁金9g，柴胡9g，乌药9g，香附12g，当归9g，白芍12g，延胡索12g，五灵脂12 g，生蒲黄9g，茯苓12g，炙甘草6g）治疗原发性痛经，治疗后总有效率达87.2%，且子宫动脉RI 值、血浆黏度、低切全血黏度、高切全血黏度水平显著降低，疏肝化瘀汤可有效改善子宫动脉血流及血液流变学情况，不良反应发生率低。 魏冬梅[10]采用柴胡疏肝散加减（柴胡、白芍各15g ，赤芍、川芎、香附、陈皮、枳壳、川楝子、甘草各10g ，益母草、延胡索各20g）治疗痛经后总有效率达到93.3%，与对照组口服芬必得总有效率80%相比，P＜0.05，具有统计学意义。研究报道[11]，当归芍药散有抑制子宫收缩、调节血管舒缩物质、改善子宫供血、促进卵巢颗粒细胞增殖等作用，能有效缓解痛经。成肇仁教授[12]在临床上治疗痛经时常用药对为柴胡-白芍、香附-元胡等舒肝理气，调经止痛，从而达到治疗原发性痛经的目的。经过数据挖掘发现，当归、白芍、川芎、延胡索、香附等归肝经药物在治疗痛经药物中使用频率最高，治疗原发性痛经十分有效[13]。

3.2 针灸

《灵枢·海论》篇说：“夫十二经脉者、内属于脏腑外络于肢节。”说明经络能沟通表里、联络上下、将人体各部的组织器官联结成一个有机的整体，《灵枢·九针十二原》载：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”针刺某腧穴，可以通过疏通经脉、 调理气血达到治病的目的。《灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉，起于...循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹。”，根据“经脉所过，主治所及”理论，刺激肝经腧穴，使气机畅达，对气滞血瘀型痛经效果显著。“肝为血海”，肝经通过冲、任、督、三脉而与胞宫相联系，唐容川在《血证论》中指出“肝则司主血海，冲、任、带三脉又肝所属。”故肝与冲任二脉相互联系，冲任舒畅则肝经功能正常，痛经好转。

陈秋霞[14]采集中国期刊全文数据库自1955年 10月至2016年 8月所有针灸治疗痛经的相关文献，然后对这些数据进行有针对性的分析和研究，发现三阴交、神阙、太冲、足三里、关元等 9 个穴位的使用频率超过 45%,说明其治疗取穴以冲任二脉为主，辅以肝经取穴。柯红[15]将90 名患者分为观察组（采取针灸治疗的方法，取患者的太冲穴、足三里、血海、关元、子宫穴、三阴交，常规消毒穴位并快速进针。）与对照组（口服月月舒冲剂），治疗3 个月后观察和对照组的临床治疗总有效率分别为 86.67%和66.67%，观察组的疗效更好。齐英慧[16]选用足厥阴肝经腧穴行间配合三阴交、太溪、关元、地机、血海和中药治疗气滞血瘀型痛经3 个月后症状明显缓解，行间疏肝解郁，理气止痛，气行则血行，通则不痛。周奇煌[17]等选用足厥阴肝经原穴太冲与气海、血海、关元、三阴交、中极、足三里、合谷等联合膈下逐瘀汤治疗原发性痛经，与西药组口服布洛芬胶囊对比，其总体有效率为92.3%，明显高于西药组总体有效率69.2%。

3.3 中医外治法

耳穴作为一种传统中医疗法的一个重要分支，不仅对痛经具有良好的镇痛作用，具有方便、实惠、无副作用等优势。“耳者。宗脉之所聚也。”耳朵与脏腑经络关系密切，刺激与痛经有关的耳穴疏通经络，调和气血来缓解痛经，耳穴贴压疗法可以持续地镇痛，缓解盆腔炎症反应，通过降低血管及子宫平滑肌的收缩频率而缓解痛经[18]。马欲晓[19]采用耳穴贴压法治疗原发性痛经，以王不留行籽压耳穴内生殖器、肝、内分泌以及神门穴，其疗效优于口服吲哚美辛肠溶片。孔爱姣[20]选取了子宫、内分泌、肝、肾、腹五个耳穴位贴穴配合痛经方治疗痛经，与单用痛经方相比，其有效率96.0%，高于单用中药组84.0%有效率。有报道指出[21]，肝在治疗痛经耳穴常用穴位中排名前10，具有疏理肝气，通络止痛作用，对于治疗痛经疗效显著。

穴位贴敷疗法具有使用简便、有效、无创无痛的特点，中医的贴敷疗法通过药穴结合，药物经过穴位和腠理吸收，从而达到疏通经络、解痉止痛的目的。吴晓晶[22]采中药穴位（神阙、气海、关元、归来等穴位）贴敷治疗因由肝郁气滞，冲任气血瘀滞所致痛经，治疗后有效率达96.2% ，效果显著。金影[23]等采用穴位贴敷治疗治疗痛经，与单用艾附暖宫汤相比，实验组总有效率为95.45%，对照组总有效率为77.27%，且其血清前列腺素PGE2 水平明显优于对照组，CMSS 评分明显更低。

4 总结

综上所述，肝的病理生理与痛经的发生密切相关，各医家在治疗时重视疏肝理气、调畅气血，提出了行之有效的中药、针灸、穴位贴敷、耳穴等治疗方法。中医讲究整体观念，在临床上重视从肝论治的同时，还应兼顾其他脏腑、寒热、阴阳等因素，做到辨证论治、有的放矢，达到缓解患者症状，解决患者痛苦的目的。