从阳明病论治脓毒症胃肠功能障碍

韩宗辰，陈匡

（天津中医药大学第一附属医院，天津）

0 引言

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应，严重脓毒症患者常发展为脓毒性休克和多脏器功能衰竭（MOF），已成为ICU 病人的常见死因[1]。胃肠功能障碍在脓毒症患者中较为普遍，是的脓毒症的常见并发症，临床上表现为喂养不耐受、呕吐、腹泻、腹胀、肠梗阻等，同时胃肠功能障碍的发生又可加重脓毒症的进展，增加病人死亡率，因此近年来受到广泛关注。

1 临床现状

脓毒症胃肠功能障碍的发生机制尚处于广泛研究之中，但可以明确的是感染打击、休克低灌注状态，以及抗生素、抑酸剂及血管活性药物的应用，都是引起胃肠道损害的客观因素[2]。治疗方面，现阶段西医以对症治疗为主，胃肠动力药、消化酶制剂及小剂量肠内营养滴注等是少数可采取的积极手段，而当梗阻出现时，灌肠、导泻、腹部按摩等是经常采用的方法，但总体来说收效不慎理想。近年来随着中医临床实践的不断深入，中医药辅助治疗在改善脓毒症胃肠功能方面取得了良好效果，为完善脓毒症治疗提供了新的手段。

2 中医认识

脓毒症是现代医学认识，在中医理论中无“脓毒症”和“胃肠功能障碍”病名。脓毒症以感染为基础，发热是感染的重要症状，因此其可归于中医“热病”范畴。《内经》记载：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“伤寒”之名是古人对外感病的统称，指出了热病基础病机为外感病邪。《伤寒论》是中医论治外感疾病的经典著作，其提出的“六经”辨证理论影响深远，也为现今应用中医治疗脓毒症胃肠功能障碍提供了一种思路。

3 阳明病与脓毒症胃肠功能障碍

结合脓毒症胃肠功能障碍的临床表现，其与“阳明病”所论述的病症具有相似之处。《伤寒论》记载：“阳明之为病，胃家实是也”，概括了阳明病病机为“胃家实”，“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也”，体现了脓毒症胃肠功能障碍时“实”的主要特征。《灵枢·本输》记载：“大肠小肠皆属于胃”，指出了胃和大小肠的相关性，也是对现代医学消化系统功能性的概括。中医所述大肠、小肠同属“六腑”范畴，应当“以通为同，以降为顺”，《素问·五脏别论》记载：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。因外邪致实，而实邪反过来影响正常生理功能——脾失健运，胃肠失于通降，气血化生无源，正气不足，难以抵御外邪，形成恶性循环，这与现代医学对脓毒症胃肠功能障碍病情发展的认识具有一致性。另一方面，发热也是贯穿脓毒症的核心中医证候。阳明热证，燥热之邪与有形之物相结，弥漫全身，形成“有热无积之无形实邪”。如《伤寒论》条文记载：“……六七日不大便，烦不解，腹满痛……”、“……发热、无汗、呕不能食……”、“……腹满、身重，难以转侧……”、“……额上生汗、手足逆冷、自汗出”等条文，其上各种所述诸如高热、汗出、喘息（肺部感染及心功能受累患者多见）、腹胀、大便难下等表现，与临床相符，而所提及的烦躁、谵妄和休克发生时四肢末端皮温降低等表现，在临床中均可见到，也符合脓毒症的发生发展规律。因此，从“阳明病”角度论治具有与临床实际意义。

4 临床应用

阳明病可分阳明热证和阳明实证，里、实、热是核心证候，清里、除热、泻实是根本治法。其热证者，燥热之邪与有形之物相结，弥漫全身，为“有热无积之无形实邪”，治以清里泻热，代表方剂为白虎汤。其实证者，燥热与宿食相合形成燥屎，邪阻肠道，为“有热有积之有形实邪”，治以泻热散结为主，药用大黄、芒硝、枳实、厚朴等，代表方剂为承气汤系列。研究指出，脓毒症胃肠功能障碍的中医证型以实证为主（78.8%）[3]，攻逐实邪常采取泻下的方法。泻下通便可以减轻肠道内细菌毒素堆积，减轻肠道炎症反应，利于脓毒症疾病的预后和转归。田正云等学者[4]采取通腹泻热治法，以承气汤方大黄、芒硝、枳实、厚朴打底，加减黄芩、黄连、陈皮、半夏、人参麦冬等药物，治疗后患者PCT、CPR 等指标及各项评分改善情况较西医治疗组均有提升。张强[5]对腑实证脓毒症病人早期应用大承气汤，发现可以改善患者胃肠功能评分，起到预防和治疗脓毒症胃肠功能障碍的作用。刘延延[6]采取大承气汤化裁保留灌肠，有效改善了脓毒症患者呼吸、体温及血小板、凝血、乳酸、D-二聚体等指标。“急下存阴”是阳明病的的特有治法，指里实热邪盛，耗伤津液，阴液有消亡之虞，采取泻下法去实除热，达到逆转病势的目的。部分学者结合现代临床认识，认为“存津液”的理论与现代医学液体复苏概念不谋而合[7]。白虎汤在各种热证的治疗中已有广泛应用，应用于脓毒症治疗的报道甚多。胡星星、刘绛云[8]等学者应用白虎汤治疗脓毒症，与激素对照组相比白虎汤在减轻炎症反应、调节免疫功能、器官功能保护方面优于激素，同时无激素不良反应。李美康[9]观察观法发现，采用人参白虎汤加减方可以有效降低消化道出血发生率，起到胃肠道保护作用，胃肠道是MODS 发生的枢纽器官，保护胃肠粘膜可以改善和恢复胃肠功能，从而减少诱发MODS 的因素。现代研究也指出石膏成分能够促进胃肠道蠕动，而白虎汤抗胃动素机制可能参与了降低消化道应激发生的相关环节[10]。以上所举实例表明，从阳明病机出发，应用阳明病经典方剂治疗脓毒症胃肠功能障碍，在效果上值得肯定。

5 结语

中医药辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍，有效丰富了脓毒症的治疗手段。本文从阳明病角度分析临床常见胃肠功能障碍的表现，其与阳明病“胃家实”病机及里、实、热的证候具有一致性。临床采用承气汤、白虎汤等经典方剂治疗，疗效肯定。阳明病所载经典方剂组方简明，随证灵活加减，增加了临床应用的便利性，也为脓毒症胃肠功能障碍的治疗提供了新的思路。