痴呆与营养不良

2020-12-27肖凤梅周平

世界最新医学信息文摘 2020年32期

肖凤梅，周平

（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆）

0 引言

过去几年里，全球老年人口显著增加。寿命的增加与生活条件改善有关，但也导致了慢性病的增加，尤其是痴呆。多项研究表明，痴呆病人的营养不良发生率明显高于同龄健康人，以蛋白质-能量营养不良为主[1]。还发现营养不良与病人器官功能下降、发病率和死亡率增加、住院时间延长等不良后果相关[2]。本综述进一步概括痴呆的流行病学、痴呆患者的营养状况、营养不良的影响因素、营养干预研究进展等。

1 痴呆的定义及发病机理

痴呆是由于大脑功能障碍引起的获得性和持续性智能障碍综合征。其中最常见的是阿尔茨海默病，其他类型包括血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆等。总的来说，痴呆的病因尚不十分清楚，发病机理复杂，在治疗及预后方面也不尽如人意。

2 痴呆的流行病学现状

世界卫生组织估计，目前全球有5000 万人患有痴呆，预计到2030 年将增加到8200 万人，到2050 年将增加到1.52 亿人[3]。不同地区痴呆患病情况各有不同，高收入国家的痴呆患病率更高，然而世界卫生组织的数据预计痴呆病人在中低收入国家也会增加[3]。研究者发现痴呆的发病率随着年龄的增加呈线性增加[4]。Launer 等[5]认为在大于60 岁的人群中，年龄每增长5 岁，痴呆患病率增加1 倍。

3 痴呆患者的营养状况

3.1 营养状况评估方法

对于痴呆患者的营养状况评价方法有很多，包括体质指数、去脂体质量、生化指标等单一指标。单一指标很难准确反映患者的营养状况，国内外常用不同类型的营养评估量表来全面评估患者的营养状况。其中最常用的为微型营养评价法（mini nutritional assessment，MNA）[6]，该量表是由Guigoz 等人建立的专门用于评估老年人营养状况的筛查量表，被认为是老年人营养筛查的“金标准”，并被证实适用于痴呆病人的营养评估。微型营养评价精简法（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）[7]是MNA改良后的简易版，与MNA 有很好的相关性，且简便易行。其他还有营养风险筛查2002、营养不良通用筛查工具等量表。

3.2 痴呆病人的营养状况

3.2.1 住院痴呆人群

Sousa[8]对葡萄牙住院的痴呆患者进行营养状况评估，MNA评分结果显示：50%的痴呆患者营养不良，45.5%的痴呆患者有营养不良风险，仅4.5% 营养状况正常。张晓娟等人[9]选取了339名四川精神病医院住院的痴呆患者，通过MNA 量表进行营养状况筛查，发现营养不良者占44.5%，营养不良风险者占24.8%。

3.2.2 养老院痴呆人群

Aukner 等人[10]对奥斯陆的21 所养老机构共358 名痴呆患者进行营养评估，所有参与者中67%的参与者被归类为营养不良低风险，20%属于营养不良中等风险，13%属于高营养不良风险。Park[11]的一项对韩国生活在长期护理机构的痴呆患者进行营养状况调查，3472 名调查对象的MNA 平均分为17.90 分，其中38.4%参与者被划分为营养不良，其中54.7%的参与者被划分为营养不良风险。

3.2.3 社区痴呆人群

西班牙一项对940 名社区痴呆患者的调查显示，以MNA 进行营养状况划分，其中5.2%的参与者为营养不良，42.6 为营养不良风险，52.2%为营养良好[12]。Rouvray 等[13]对非洲社区居民的横断面调查发现：以体重指数＜18.5 定义为营养不良，年龄≥65 岁的痴呆人群中营养不良的患病率为32.0%，明显高于同期调查的健康老年人17.7%的营养不良发生率。

各现研究由于营养评估方法和地域的不同略有差异。总的来说，住院老年痴呆患者的营养不良发生率更高，其次是养老院和社区的痴呆人群。

4 痴呆患者营养不良的影响因素

4.1 增龄

随着年龄增长，老年人各个脏器功能不可逆转的老化改变，消化系统功能衰退不可避免。表现为消化液分泌减少、牙齿松动甚至缺如、嗅觉味觉丧失、胃肠蠕动功能减退等，故而影响食物摄入和消化吸收，容易发生营养不良。

4.2 认知功能下降

随着患者认知功能下降，患者常常出现不知饥饿、拒食、忘食、饮食不规律等饮食障碍，以及晚期患者常常出现吞咽失用等。相关研究表明认知功能与营养状况呈正相关，相互影响，形成恶性循环[14]。

4.3 日常生活能力下降

日常生活能力下降的病人活动减少、主动性下降，往往不能自行进食，存在摄食减少或饮食不规律等情况。Suominen 等[15]证实日常活动能力下降与痴呆患者的饮食问题、低营养摄入有关。

4.4 精神行为症状

随着痴呆患者精神行为症状的加重，常伴随饮食障碍（如不知饥饱、食欲下降、不会主动进食等）和体力消耗（如有过度兴奋、易怒、情绪不稳、幻觉等症状），这些都有可能引起患者进食减少和消耗增加，导致营养状况恶化。

4.5 吞咽困难

研究表明，40 位轻度痴呆患者中就有30 位伴有不同程度的吞咽困难，其严重程度将随着病情的进展而增加[16]。痴呆相关的吞咽困难常常导致脱水、营养不良、体重减轻和吸入性肺炎[17]。

4.6 其他疾病及药物因素

痴呆患者往往同时患有多种疾病，这些慢性疾病一方面使机体处于高分解、高代谢状态进而导致营养不良风险增加；另一方面会使患者服用多种药物，药物之间以及药物-食物之间的相关作用可影响患者的食欲和消化吸收，增加病人发生营养不良的风险。研究发现服用药物种类与营养不良的发生呈正相关，事实上只要超过两种药物即可能提高营养不良发生率[18]。

4.7 环境及家庭因素

缺少经济来源、独居、居住条件艰苦等使痴呆患者不能获得合理的、足够的膳食支持而更易发生营养不良。此外是否有陪护人员及照顾细致程度都会影响痴呆患者总体饮食摄入。

5 痴呆患者的营养干预

解决痴呆患者营养不良问题的一种方法是通过鼻胃管或经皮内镜胃造瘘管开始肠内喂养。然而，Sampson[19]最近的一项综述发现，没有足够的证据表明管道喂养对晚期痴呆患者有益。且在痴呆患者中使用管饲仍然存在伦理上的争议。既然管饲被禁止或被认为是不适当的，就应采取适当的策略来鼓励痴呆患者的食物摄入。

一大类是促进痴呆患者食物摄入的直接干预措施，包括口服营养补充剂、食物改良、吞咽困难管理、进食辅助等。Abdelhamid等[20]系统分析了43 项直接干预措施，没有发现足够的高质量的证据来表明任何特定的直接干预措施是明显有效，或明显无效的。但出现了一些有希望的干预措施，包括：口服营养补充剂、把食物做成泥、增稠液体、进餐时协助、提供手抓食物等。

另一大类是间接干预措施，包括改善饮食服务或就餐环境、对痴呆者或照顾者的教育或培训、行为干预、锻炼干预等，旨在改善、维持或促进任何阶段和任何环境中的痴呆患者的膳食摄入。Bunn[21]等人系统地评估了56 种间接干预措施的有效性，仍然没有发现明显有效或明显无效的干预措施。有希望的干预措施包括：与照顾者一起吃饭、家庭式进餐、舒缓的用餐音乐、便利的早餐俱乐部、多感官锻炼等。

目前的营养干预研究普遍存在研究规模小，随访时间短的问题。因此各种有希望的干预措施仍需要在大型的、高质量的随机对照试验中进行测试。