妊娠合并血小板减少中西医研究进展

侯璇璇，蔡平平

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东省立医院中医科，山东 济南）

0 引言

妊娠期血小板减少没有统一的诊断标准，在我国妊娠期2 次血常规检查中血小板总数低于100×109/L 即可诊断为血小板减少[1]。发生率为6.6%-11.6%[2]，是仅次于贫血的妊娠期血液系统并发症，也是导致妊娠期出血性疾病常见的原因之一。大多数专家认为，妊娠期女性特殊的生理状态以及各种内外科合并症是引起血小板较少的主要原因，多数妊娠合并血小板减少患者无明显症状，部分患者出现皮肤黏膜出血、继发感染等临床表现，严重者可以引发流产、早产等，甚至有分娩时产道裂伤出血、产后大出血、颅内出血等风险[3]，对母婴结局十分不利。本研究通过查阅文献，将近几年西医、中医及中西医结合对妊娠合并血小板减少的研究进展作一综述。

1 西医研究进展

妊娠合并血小板疾病主要有妊娠期血小板减少症、原发免疫性血小板减少性紫癜和子痫前期/HELLP 综合征，在以下疾病较少见，如血栓性血小板减少性紫癜、骨髓异常增生综合征、再生障碍性贫血和药物诱导血小板减少等[4]。

1.1 妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia,GT）

妊娠期血小板减少症（GT）又称为妊娠相关性血小板减少（PAT），约占妊娠合并血小板减少的60%-70%[5]，也称良性血小板减少症。其发病机制不明，多数学者认为，GT 可能是妊娠期女性血容量增加、血液稀释、血液高凝状态、凝血功能亢进等原因导致血小板相对性减少[6]，大多数GT 患者无临床表现，常首发妊娠中晚期，多于产后12 周内自行恢复，对母婴影响较小，属于一种良性自限性疾病。GT 主要是一种排他性诊断，须排除其他原因导致的血小板减少。临床上主张孕期定期观察血小板数目变化，通常无特殊处理。

1.2 子痫前期/HELLP 综合征

先兆子痫也是妊娠期妇女常见的并发症，严重时可以引起HELLP 综合征，约占妊娠合并血小板减少的15%-20%[7]，HELLP综合征是孕妇妊娠晚期的一种危重并发症，以血小板减少、溶血和肝酶升高主要临床特征，主要临床表现有恶心呕吐、上腹部疼痛、水肿、或者是尿血及消化道出血。研究发现可能是子痫前期患者持续高压状态，血管痉挛导致血管内皮细胞损伤，激活凝血，导致血小板的损耗过多引起[8]。子痫前期/HELLP 综合征对孕妇及胎儿的影响主要是羊水过少、羊水污染、胎儿生长受限、胎盘早剥等[9]。对于孕周较小、症状较轻患者可以临床密切观察，若病情恶化应当在孕6 个月前切除脾脏甚至立刻终止妊娠。

1.3 原发免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytepenicpurpura，ITP)

原发免疫性血小板减少症也称为特发性血小板减少性紫癜 (ITP) ，其特征是外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、皮肤和黏膜出血，一般没有无明显的肝脾肿大[10]，约占妊娠合并血小板减少的1%-4%[11]。妊娠合并ITP 的具体发病机制还不太明确，考虑与免疫机制紊乱关系密切，还有调查显示与孕妇年龄、孕次和产次有关[12]。有学者认为自身抗体可以使巨核细胞分化受阻和凋亡异常，从而引起血小板的生成减少[13]。ITP 对妊娠主要影响是出血倾向，如皮肤粘膜瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，更有出现消化道出血、脑出血甚至是全身出血的风险[14]。ITP 对胎儿及新生儿的影响：抗血小板抗体可通过胎盘屏障，引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少[15]，轻者可以引起新生儿皮肤出血点或者头皮血肿，严重者可以导致新生儿消化道及颅内出血[16]。其一线治疗药物主要为糖皮质激素和免疫球蛋白，必要时可以输注血小板[17]。

1.4 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是罕见的致死性疾病，临床表现主要是三联征（微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、神经系统异常）或五联征（三联征加发热和肾脏损害）[18]。发病原因尚不明确，目前认为是血管内皮受到损伤，血管性血友病因子 (vWF)裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏，出现大量血管性血友病因子大分子多聚体，导致血小板在内皮下聚集形成透明血栓，引起血小板消耗性减少[19]。部分遗传性TTP 患者在首发于妊娠期间，说明妊娠是引发TTP 的原因之一[20]。本病虽然发病率不高，但发病急，危险性大，严重威胁孕妇及胎儿的生命安全，因此一旦确诊TTP 应尽快治疗，近年来血浆置换和血浆输注显著改善了TTP 患者的预后，生存率高达80%-90%[21]。

2 中医研究进展

妊娠合并血小板减少中医学中并无专门论述，近代医家多从特发性血小板减少性紫癜（ITP）进行论治，根据本病出血的临床特点，可归于“血证”、“发斑”、“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴，历代医家对其论述颇多。《经验麻科》曰：“按此症心胃两经热毒熏蒸于内，庸师皆谓重疹也，而用药不对，则火愈炽而发斑也”，体现了“发斑”与热毒的密切关系。《灵枢·百病始生》说道：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”，提出了关于络血伤溢的理论。

2.1 病因病机

《景岳全书·血证》云：“动血之由，惟火惟气耳”，将血证的病机概括为“火盛”和“气伤”，对临床有很大的指导意义。近代医家认为本病的病因复杂，多由感受外邪、情志过极、劳欲体虚所致，其病机以肝、脾、肾虚损为本，以热毒、血瘀为标。周永明教授[22]认为ITP 主要病机为脾肾两虚，肾为先天之本，精血之根，脾为后天之本，气血生化之源，若肾阴不足，阴虚火旺，灼伤脉络，迫血妄行；脾气虚无力统摄血液，血溢脉外，发为本病。柴铁玲等[23]认为本病病机关键是热毒伤阴动血，自拟凉血解毒饮，效果颇佳。操儒森等[24]认为慢性ITP 以虚为主，其基本病机是阴虚和气阴两虚，若急性加重，多因外感风热之邪所致。

2.2 中医治疗

黄世林教授[25]经过多年临床观察，认为湿浊始终是ITP 的重要病理因素，辩证分为湿热型和脾虚型，并根据疾病的不同发展阶段，分期治疗。ITP 急性期以湿热型为常见，治疗以清热利湿为本；慢性期多为脾虚型，治疗时重在益气健脾。

杨淑莲教授[26]发现因病情缠绵难愈，临床多数患者易出现焦虑、易怒抑郁等情志异常，并认为难治性ITP 关键在肝，辩证分为：肝胆火旺型、肝郁脾虚型、阴虚火旺型，以小柴胡汤为基础方，临床根据不同症状随症加减。

周延峰教授[27]以《血证论》“止血、消瘀、宁血、补虚”为原则，将ITP 分为以下5 种症型：气阴两虚型、气不摄血型、血热妄行型、瘀血阻络型、阴虚火旺型，分别治以补气养阴、补气摄血、清热凉血、活血化瘀、滋阴降火，临床症状较前明显好转，血小板计数得到提高。

邓成珊教授[28]认为虚、热、瘀的病机伴随贯穿ITP 整个过程，故治疗上以益气温阳、凉血解毒、活血化瘀为法，用药经验上分别用四君子汤或当归补血汤合六味地黄汤、犀角地黄汤、土大黄和紫草等。

此外，妊娠合并血小板减少疾病应用中药应还要注意安全用药的问题，对于伤胎、碍胎的中药要慎用或者禁用，禁用药主要指毒性较强、可以导致胎儿畸形甚至死胎药物；慎用药则主要是指攻下药、行气药、温里药、活血祛瘀药中的部分药物，虽然毒性较小，但也有伤胎之弊[29]。

3 中西医结合治疗

高玉东等[30]在对照组糖皮质激素和免疫球蛋白的基础上加用中药治疗，治疗后实验组有效率74.35±22.13%，高于对照组69.76±21.27%，且对于中医证候的改善实验组明显优于对照组；张文渊[31]将70 例ITP 患者随机分为治疗组（38 例）和对照组（32例），对照组采用糖皮质激素治疗，实验组在采用糖皮质激素+当归补血汤治疗，治疗后两组总有效率分别为94.7%、75%，实验组的疗效更佳。

4 单药治疗

中医认为花生红衣具有补血止血的功效，而且花生红衣具有价格低廉、服药方便等优点，故临床上常用于治疗各种原因引起的血小板减少。研究表明花生红衣中的甾醇酯和甘油酯，能抑制纤维蛋白溶解、促进骨髓生成血小板，增强毛细血管收缩能力[32]。还有研究发现花生红衣萃取液精制后可治疗血小板减少性紫癜病甚至是内脏出血，取得很好的临床疗效[33]。

5 小结

妊娠合并血小板减少可以由多种疾病引起，其发病机制尚未完全阐明，现代医学治疗多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除及输血等，但是有些治疗方法会对孕妇或胎儿造成负面的影响，如过量会增加新生儿上腭裂发生的风险，早期妊娠应用糖皮质激素还会增加早产及妊娠期糖尿病的发生率[34]；免疫抑制剂在停药后很容易复发，而且有较大的毒副作用，甚至还存在诱发肿瘤的风险[35]。中西医结合在防治激素依赖、降低治疗副作用等方面有一定优势[36]，但是妊娠合并血小板减少的中医、中西医结合研究但缺少大样本的调查与循证医学依据。在今后的研究中，中西医应如何更好地结合，使诊治疗效达到新的层次，是今后研究中应广泛关注的问题。