前哨淋巴结定位在子宫内膜癌手术中应用的研究进展

邓鸿儒，叶元

（桂林医学院，广西 桂林）

0 引言

随着子宫内膜癌发病率不断提升，加强了对该病的诊断和研究，但尚无完全有效的治疗手段，且并为确定统一切除范围和标准，治疗效果不理想。而SLN 活检技术的应用，提升了对该病的有效诊断率，SLN 是最先接收区域淋巴引流的一组淋巴结，也是肿瘤细胞到达的第一站淋巴结，经过SLN 在达到下一站淋巴结，相关研究表明[1]，若SLN 未发生转移，引流区域的淋巴结一般会发生转移。现阶段对SLN 定位技术的使用，可在术中实施对SLN 进行定位，而切除定位后的SLN 对其进行活检，医生可根据具体的活检结果判断SLN 引流取淋巴是否转移，并确定是否继续切除淋巴结。该技术的应用不仅可对病变淋巴进行有效定位，而且可确定切除范围，对控制病情和减少手术并发症具有重要意义[2]。而本文主要针对SLN 检测技术和检出率等在子宫内膜癌中应用研究进行综述。

1 SLN 检测技术

现阶段SLN 检测技术主要包含麻醉后正式手术前的SLN 绘图以及SLN 活检[3]。子宫内膜癌手术前采用诊断性刮宫方式检验病例，难以明确具体病灶所在位置，因此，采用SLN 绘图染色方式无统一标准，而常用方式有子宫内膜下注射、宫底部注射以及宫颈注射，其中宫颈注射中，主要注射位置选择有三种：一是，3 点+9点；二是，2 点+4 点+8 点+10 点；三是，3 点+6 点+9 点+12 点。我国在具体注射位置尚未达成统一共识，国外同样未确定统一标准。若在林场诊断中，单纯使用宫颈注射筛查，会导致部分SLN遗漏[4]，影响切除效果。

SLN 检测的主要原理为，手术前在肿瘤周围注射核素示踪剂或染料，其中，常用核素示踪剂为放射性元素锝Technetium-99(Tc-99)，而常用染料包含亚甲蓝、异硫蓝、吲哚氰蓝绿试验(indocyanine gxeen，ICG) 等，示踪剂主要注射位置在宫颈或宫底浆膜下肌层或宫腔镜引导下的肿瘤周围，并使用显影设备观察SLN 切除状况，在SLN 切除后利用免疫组织化学染色，可判断有无淋巴肿瘤转移现象，该技术与以往采用的淋巴转结清除术相比，可完全必要切除淋巴，病变组织清除率高。有关文献表明[3]，若SLN 的检验结果为阴性，不采用大面积淋巴结清扫手术可降低患者远期死亡率，对患者的生活质量改善效果显著。关于示踪剂的具体使用剂量，目前广泛推荐使用1～4mL[5]，具体注射量应更具注射方式和注射位置进行确定。而从注射开始至检测显影时间的间隔，应结合使用方式差异性进行区分，具体而言放射性同位素标记应在1～24h，若采用亚甲蓝等染料和吲哚菁绿等，一般应控制在10～20min[6]，并控制注射深度，要求不可过深，显像延迟时间不宜过长，防止出现淋巴床弥漫性染色，以次降低SLN 染色难度，提升检测准确性。而主要使用的检测方式包含三种，即近红外线相机识别吲哚菁绿荧光染色、γ 探测针探测放射性同位元素[7]和亚甲蓝染色直接观测。三项技术目前尚未成熟，依旧存在使用问题。同位素Tc-99 主要问题包含：局部放射浓度过高，易影响对宫旁转移淋巴的检测，会增加患者额外受线剂量，并且该方式价格高昂缺乏经济性，而亚甲蓝染色控制难度大。与同位素和亚甲蓝相比，ICG 负面影响小，国内外众多文献推荐使用该方式进行SLN绘图[8]。

2 SLN 检测率相关分析

2.1 SLN 检出率

SLN 检出率较高，相关文献表明[9]，一般Ⅰ期子宫内膜癌患者在注射蓝色染料后，其检出率可高达62.1%，而Mais V 等[10]人，在腹腔镜辅助阴式全子宫切除术中，注射蓝色染料后其识别率可高达82%，明显高于开腹子宫切除术的41%。现阶段，对SLN 荧光法识别前沿权威研究结果，是Sinno[11]等对吲哚箐绿染料荧光现象法和异硫蓝比色显像法对内膜癌患者的SLN 识别情况的比较，研究中将64 例子宫内膜癌患者进行研究，最终研究结果显示78.9%患者采用荧光显像法可清晰显示双侧SLN 状况，而比色现象法中，清晰显示比例为42.2%，两种方式有明显差异。因此该研究相关人员认为荧光显像法对内膜癌SLN 具有较高的识别率。

2.2 SLN 敏感度

子宫属于女性盆腔中部器官，具有双向或双侧淋巴引流特点，诊断中应分侧进行评估，而要准确判断患者相关区域的淋巴结受累情况，为病情治疗提供指导，必须保证对SLN 的检测准确率，因此，应加强对SLN 敏感度的研究。

Rossi 等[12]人对SLN 检测敏感度的研究中，将385 例子宫内膜癌患者进行SLN 检测，全部患者中至少检测出包含1 枚SLN 的患者有293 例，其检出率为86%，对出现淋巴结转移的患者进行统计，共有36 例，而其SLN 检出例数为35 例，阴性预测值计算结果为99.6%。而Lin 等[13]人对部分患者进行Meta 分析和统计学分析，得出SLN 的总检测率为83%，采用示踪剂吲哚箐率的检出率为93%，而敏感度为91%，结合多个查阅文献进行分析，SLN 的检出率范围在80%～100%，其假隐形率通常在为0～15%，而敏感度总体在86%～100%[14]。随着各项检测方式的不断改进，注入物和注射点的不断规范化，以及手术经验的不断提升，近年来，SLN检测率也在不断提升，并且与SLN 检测敏感度相关。

3 子宫内膜癌手术对SLN 定位的应用

相关研究表明[15]，淋巴结清扫术是癌症治疗中常用方式，该方式与早期子宫内膜癌患者的预后效果并无明显相关性，而淋巴结状况与患者无病生存率和总生存率相关，但淋巴清扫术对患者淋巴有无转移不能有效检测。因此，为判断患者淋巴转移状况，确定临床病例分期，以及辅助后期患者治疗，将SLN 检测引入子宫内膜癌病情观测中。

SLN 定位可有效反应患者引流区淋巴结状况，利于临床治疗中有目的和有选择的切除相应淋巴组织，根据SLN 诊断结果确定切除淋巴的位置和范围，可较少不必要切除，并且可降低手术并发症，证明其在病情检测中具有较高的应用价值。邹果芳等[16]等人在“前哨淋巴结绘图在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用”中，将67 例子宫内膜癌患者做为观察对象，并用亚甲蓝跟踪识别SLN，并根据患者的病情状况确定具体手术方式，与术前2h 在子宫内膜下3.6.9.12 点方向分别刺入1cm，并在各个位置注射1cm 亚甲蓝，全部患者均实施全身静脉麻醉，术中打开腹腔后，显示患者淋巴引流区域，沿以染为蓝色的淋巴管解剖，确定最先变蓝淋巴结，即SLN 位置，切除后并取出，然后继续清除，术后对SLN 进行免疫组化病理学检查，并对相关数据进行统计，检测出总体及双侧盆腔SIN 检出率为82.0%，其敏感度为87.5%，而其假阴性率为12.5%，检查中进行SLN 统计，多集中与闭孔窝和额外血管周围，研究表明该方式操作简单，且具有较高灵敏度，可将其作为检测淋巴转移常规方式[17]。

梁斯晨、王志启[18]等人在对北京大学人民医院自2015 年7月至2016 年9 月收治的76 例子宫内膜癌患者行SLN 检测中，术前将不同SLN 示踪剂，包含纳米炭和ICG 等分别注入子宫中四个位置，其中，纳米炭注射位置为3、6、9 和12 点方向，而ICG 分别注射于子宫颈2、4、8 和10 点位置，术中对染色状况进行观察，并切除SLN，行系统淋巴清扫和子宫切除术，术后对患者病例状况进行检测，并根据SLN 检查结果判断盆腔淋巴结转移情况，计算分析，其检出率为95%，双侧检出率为85%，而将纳米炭与ICG 联合98%，联合使用两种示踪剂方式效果更为明显，统计其敏感度75%，而其阴性预测则则为96%，并且38 例双侧检出SLN 患者敏感度和阴性预测值均高达100%，可见SLN 检测方式灵敏度高，可有效检测出患者病情状况，这与陈家瑜[19]等人的研究结果一致，均认为应对子宫内膜癌患者采用SLN 检测。

4 展望

在缺乏确切临床试验证明清除淋巴结可改善预后效果前提下，随着微创治疗理念和精准治疗的发展，子宫内膜癌治疗中SLN检测技术得到广泛应用，临床实践与相关文献研究[20]中也证明SLN 应用前景广泛。但目前依旧存在争议性问题，如对患者仅采用SLN 切除术后其生存质量状况以及预后效果；对有高危险因素的SLN 患者实施SLN 切除的安全性，还需加大研究。目前我国关于子宫内膜SLN 检测的研究已经取得了较高水平，并随着技术进步不断深入，可见，该技术有广泛的使用前景。

5 结论

现阶段对SLN 检测的有效应用已经成为定位淋巴的重要方式，可确定需求切除淋巴范围，对改善患者病变，控制淋巴转移和延长患者生存期具有重要意义。将其应用有子宫内膜癌手术中，利用检测方式的高敏感度，判断盆腔淋巴有无转移，利于提升手术治疗成功率。但尚且存在不分具有争议性问题，还需加强对技术的研究，从而保证其检测效率和使用安全性。