中医药治疗CHD 合并抑郁的治疗进展

周渭，赵小兵，周梅，陈西，邹飞虎，张定安，万贵来，王梨，张建红

（重庆市铜梁区中医院 心血管内科，重庆)

0 引言

冠心病（CHD）是一种常见的心脏病，其主要原因是冠状动脉阻塞，导致心绞痛或心肌梗死，造成患者心脏供血不足和供氧不足，严重威胁患者生命安全。CHD 患者常伴发情感障碍，以抑郁、焦虑障碍最为多见，且大量研究证明抑郁是CHD 发病的高危因素。中国专家经过统计发现：有心理障碍的患者占心血管内科门诊就诊的40.4%，其中最为多见为抑郁、焦虑障碍[1]，此外，应优优研究发现冠心病（CHD）伴发焦虑抑郁的比例显著高于非CHD 组伴发焦虑抑郁，焦虑是CHD 发病的高危因素[2]。李佐民等发现老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抑郁发生率仍然维持在比较高的水平[3]，即便成功的冠脉介入治疗不能有效改善冠心病患者焦虑或抑郁情绪，且随着术后病程的延长，抑郁、焦虑的程度会加重，从而影响冠心病PCI 治疗的远期疗效[4]。有学者对400例PCI 术后伴有抑郁焦虑的患者进行3 年的随访，调查发现术后存在抑郁的患者主要心血管不良事件的发生率也较无抑郁者为高，分别为27.3%与13.0%，病死率为5.8%与2.0%，血管再重建率分别为13.0%与6.5%[5,6]。对于中医辩证来说，本病基本上属中医学“胸痹心痛”、“心悸”合并“郁证”的范畴.随着中医药对本病的不断研究，基本上认为是正气亏虚、阴阳失调，腑脏功能受损，加之劳逸失度、饮食不节、七情内伤引起气滞血瘀、心脉痹阻或痰瘀互结而发病，本虚标实是其病机特点，病之本为心、肝，与脾、肾、肺虚损关系密切。有鉴于此，现将中医药治疗CHD 合并抑郁综述如下，希望对于大家有所裨益。

1 中药汤剂治疗CHD 伴抑郁

1.1 柴胡龙骨牡蛎汤

柴胡龙骨牡蛎汤仿柴胡桂枝汤之意和解营卫，调其气血；仿大柴胡汤之意清泄里热；龙骨、牡蛎潜阳镇逆，收敛心气，安神定志。其由柴胡lOg、白芍15g、桂枝20g、清半夏10g、生牡蛎30g、生龙骨30g、石菖蒲10g、当归10g、丹参10g、甘草10g 组成。若腰痛者加桑寄生20g、川断20g；肢体疼痛者加怀牛膝20g、细辛3g、威灵仙20g；心中烦闷重者加豆豉20g、栀子15g；心神不宁者加夜交藤30g、合欢皮30g、酸枣仁15g，血瘀重者加赤芍20g、莪术15g。”本方诸药合用共奏疏肝解郁、清热泻火、养心安神之功效，许国磊等[7]发现其能够减轻冠心病合并抑郁焦虑患者的临床症状，增强冠心病西药治疗的疗效，从而提高患者的生活质量。

1.2 颐脑解郁方

颐脑解郁方由五味子20g、刺五加20g、郁金20g、柴胡12g、合欢皮15g、白芍12g、栀子15g、甘草6g 组成，方中刺五加和五味子益肾填精，郁金清心开窍、行气解郁、活血化瘀，合欢皮安神解郁，柴胡疏肝解郁，栀子除烦解郁、凉血活血，郁金、合欢皮、柴胡和栀子联合，可以达到行气解郁、清心安神、活血化瘀的功效，白芍养血敛阴、柔肝止痛，甘草调和诸药，共奏补肾调气、解郁安神之功。宋春艳等[8]发现其能改善HAMD 评分、心绞痛发生频率、硝酸甘油用量，使ST 段下移距离和室性心律失常发生率均下降，并且不良反应的发生率低。

1.3 疏肝解郁汤

疏肝解郁汤由延胡索、柴胡各15g，枳壳、生白芍、郁金、香附各12g，川芎10g，生甘草6g 组成。其中柴胡肝气条达、疏散郁结，香附疏理肝气、止痛，川芎止胁痛、行气活血、疏肝开郁，甘草、白芍缓急止痛、养血柔肝，延胡索行气活血止痛，郁金行气开郁、活血止痛，枳壳化痰除痞、破气消积，共奏行气止痛、解郁疏肝之功。程富义[10]发现其可有效改善患者临床症状、降低患者抑郁程度[9]。此外，其还能有效降低血同型半胱氨酸、三酰甘油、C 反应蛋白水平。

1.4 解郁止痛方

解郁止痛方由党参15g、红花10g、丹参15g、当归10g、赤白芍15g、川楝子6g 组成。方中党参健脾益肺、补中益气，丹参活血止痛、祛瘀消肿、养血安神，红花活血通经、散瘀止痛，赤芍活血祛瘀、清热凉血，白芍柔肝止痛、养血敛阴，当归主血虚诸症、补血和血，川楝子解郁止痛、疏泄肝热，以达解郁止痛、活血化瘀、养阴补气、通经活络之功。于磊等[11]发现其能明显改善HAMA、SAS、SDS评分，有效减轻患者心绞痛症状。

1.5 舒心解郁汤

舒心解郁汤由柴胡10g、石菖蒲15g、栀子10g、香附15g、当归15g，赤芍、川芎、桃仁、桂枝各10g，瓜蒌、山楂、山药、神曲各15g、枳壳10g、合欢花、夜交藤各15g、甘草5g 组成。方中柴胡、香附疏肝理气解郁，栀子清热泻火、解郁除烦，瓜蒌理三焦之气，利气宽胸化痰浊，石菖蒲芳香化湿、开窍宁神，桂枝温通胸阳、通经复脉，当归、川芎、桃仁、赤芍活血行气祛瘀，山楂、神曲、枳壳消积导滞化浊，夜交藤、合欢花入心肝经，养心安神解郁，山药补脾胃、益肺肾以固本，甘草调和药性，诸药配伍气得舒，郁得解，邪得祛，脉得通，心得畅，正得安。蔡海霞等发现其可提高老年CHD 患者疗效，改善焦虑抑郁状态[12]。

1.6 逍遥二仙汤

逍遥二仙汤由逍遥散合二仙汤基础上加葛根、瓜蒌、三七而成，由瓜蒌、葛根各15g，仙茅、巴戟天、当归、白术、柴胡、淫羊藿、茯苓、白芍各9g，黄柏、知母、甘草各6g，三七(冲服)3g 组成。二仙汤方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳、补肾精，知母、黄柏泻相火、滋肾阴，当归温润养血，调理冲任，瓜蒌宽胸散结，清热化痰，有扩冠及降血脂作用，三七化瘀止血，活血定痛，具有抗血小板聚集及溶栓作用，且可降低血压、减慢心率、减少心肌耗氧量。刘元梅研究发现逍遥二仙汤不仅能明显改善绝经后CHD 伴抑郁症患者的心绞痛症状及心电图缺血表现，还可以有效缓解抑郁症状，提高绝经后女性雌激素水平[13]。

1.7 双心汤

双心汤根据柴胡疏肝散组方原理融合冠心2 号方加减化裁而成，由柴胡、川芎、降香、郁金、合欢皮、甘松、香附、丹参、川芎、赤芍、白芍、甘草组成。方中柴胡、川芎配伍枳壳、降香，升降并施，气机得畅，郁金行气活血，“凉心热，散肝郁”，合欢皮解郁活血，“安五脏，和心志”，甘松芳香畅中，开郁醒脾，以助柴胡、香附等疏肝理气，怡情宁志，一味丹参，功同四物，配伍川芎、赤芍、郁金、降香，共奏活血散瘀、行滞通脉之效；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，并能养血宁心，敛阴柔肝，以防辛香走散太过；甘草补中，调和诸药。全方调心肝，和气血，畅脉络，使患者神恬志和，胸宽痛蠲，彭金祥等发现此方能有效减轻和解除稳定型CHD 合并抑郁、焦虑者的胸闷、胸痛症状，同时显著改善患者的整体中医证候及抑郁、焦虑情绪[14]。

1.8 加味甘麦大枣汤

加味甘麦大枣汤由甘麦大枣汤、生脉散、丹参饮化裁而来，由黄芪、小麦各30g，麦冬、炙甘草各15g，党参、大枣各10g，丹参20g，五味子5g，灯芯草10g，砂仁、檀香各6g，川芎12g 组成。方中重用小麦养心安神，黄芪、党参、麦冬、五味子益心气，养心脉，丹参、川芎活血化瘀、养血柔肝，通达络脉，甘草、大枣益气和中；灯芯草清心除烦，檀香、砂仁行气活血止痛，砂仁更能理气和中，使上药补而不腻，诸药合用，共奏养心安神，疏肝解郁，活血通络之功。现代药理研究表明，甘麦大枣汤可抑制多巴胺、胆碱能神经及间接抑制中枢性肾上腺素能神经，具有养心、安神、缓急和镇静作用[15]。生脉散可以扩张冠状血管，提高心肌耐缺氧能力，抑制血栓，抑制脂质过氧化，抑制钙超载，抑制心肌细胞调亡，从而抗心肌缺血，缩小心肌梗死面积[16]。丹参饮可扩张冠状动脉，增加其血流量，促进侧支循环及体内血流再分配，降低冠心病患者的血浆粘度，加速红细胞电泳率，改善红细胞比容，从而改善患者微循环[17]。李校[18]研究发现其既能有效地改善了患者的抑郁情绪，同时也能提高患者心功能[18]。

1.9 益气活血方

益气活血方由黄芪30g、丹参15g、川芎10g、赤芍15g、黄精10g、天麻15g、知母12g、红花15g、玉竹15g、郁金12g、水蛭10g、甘草6g 组成。方中黄芪性甘温，有补气、益气作用，可加速血液运行，并在补充正气的同时发挥“固表、卫外邪”作用，丹参味苦微寒，有养心安神、疏通血脉之功效，川芎均有行气活血、解郁结作用，配伍丹参可抑制川芎走窜伤阴，并借助其走窜之力实现活血行气目标，水蛭兼备温阳益气、祛瘀活血、通络止痛之功效，黄精有补血益气作用，天麻可平抑肝阳、熄风止痉功效，红花有通利经脉功效，郁金可发挥疏肝活血作用，知母、玉竹有滋阴润燥作用，诸药合用，可共奏活血、益气之功效。姚召研究发现其可有效改善其胸痛、失眠症状，并减轻其抑郁程度[19]。

1.1 0 益肾活血疏肝汤

益肾活血疏肝汤由淫羊藿15g、党参20g、黄芪30g、生地黄10g、川芎各10g，丹参、葛根各15g、三七粉(冲)2g，香附、当归、枳壳各10g、柴胡12g、白芍、茯苓、白术各10g、甘草6g 组成。方中淫羊藿壮元阳、鼓舞肾气，党参、黄芪健脾益气、扶正固本，生地黄补肾益精、补阴助阳，柴胡、香附、枳壳疏肝解郁、调畅气机，白芍、当归养血柔肝，丹参、川芎、葛根、三七粉活血行气，茯苓、白术、甘草健脾益气，共奏益肾疏肝、活血化瘀之功。赵红研究发现其能明显减少心绞痛发作次数，改善抑郁症状，且可避免服用西药所导致的不良反应及患者耐受性降低等情况[20]。

1.1 1 加味温胆汤

为刘玉洁主任医师在温胆汤的基础上根据多年临床经验加味而成，方中半夏、竹茹燥湿化痰，降逆和胃.止呕除烦；枳实、陈皮理气化痰祛瘀.使气顺则痰瘀消.茯苓健睥利湿。湿去则痰不生，丹参、郁金、合欢皮疏肝理气解郁，石菖蒲、远志、茯神开窍宁心安神。炒枣仁、夜交藤安神助眠，龙骨、牡蛎重镇安神.甘草益脾和中.姜枣和脾胃，制半夏之毒，共奏祛痰化浊、利胆解郁之效。李凤娥等[21]研究发现可有效改善胆怯易惊、失眠多梦、虚烦不宁等症状，与单存黛力新治疗相比临床症候改善更明显。

2 中成药治疗CHD 伴抑郁

2.1 舒肝解郁胶囊

谢芳等[22]发现舒肝解郁胶囊组能改善病人抑郁状态，且能降低心绞痛发生率，明显改善心电图ST 段，舒肝解郁胶囊是由贯叶连翘和刺五加两味药组成的纯中药复合制剂。贯叶连翘通过抑制中枢5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质的再摄取使突触间隙的单胺递质浓度升高，以及对单胺氧化酶的抑制作用。金丝桃素还有抑制machr 和sigma 等神经受体的作用，与氟西汀有相似的抗抑郁作用。此外，陈志斌等[23]也发现心理治疗联合舒肝解郁胶囊治疗老年CHD 心律失常患者伴发焦虑及抑郁症状，疗效与帕罗西汀相当。

2.2 冠心丹参滴丸

冠心丹参滴丸由丹参、三七、降香三味药物组成，丹参具有活血祛瘀、行气止痛之功，三七有化瘀止血、活血定痛之功，二药合用，相辅相成，使活血化瘀止痛之力倍增，佐以降香，理气化瘀止痛，其气味芳香辛窜，温通行滞而达散瘀止痛之效。全方在活血化瘀的基础上佐以理气之品，共奏活血化瘀行气之功，使病人气血调和，气机调和则心情舒畅。武婧等发现其可有效改善病人心绞痛发作情况、中医临床证候、瘀血阻滞的情况和焦虑抑郁状态，提高CHD 心绞痛治疗疗效[24]。

2.3 心可舒片

心可舒片主要由丹参、三七、葛根、木香、山楂等组成，其中丹参为君药、葛根、三七为臣，木香为佐，山楂为使，共奏活血化瘀，行气止痛之效。万书平等发现其可活血化瘀，改善微循环，扩张冠状动脉灌注和心肌供血，减轻心肌缺血损伤和减少缺血范围，在老年CHD 合并轻中度抑郁情绪疗效较好，有效率达92.10%，此外加用心可舒片对于改善PCI 术后焦虑抑郁障碍亦有较好效果，不仅改善躯体症状如胸痛、胸闷、心悸，明显改善SAS、SDS 评分[25]。王娟发现心可舒片治疗CHD 行介入治疗术后抑郁症疗效显著，可明显改善患者心理状态，降低焦虑、抑郁评分[26]。

2.4 养心氏片

养心氏片由人参、黄芪、丹参、葛根、黄连、淫羊藿、地黄、当归、延胡索、山楂、炙甘草等13 味组成，其中黄芪、人参、党参、淫羊藿、灵芝、炙甘草具有扶正固本，补中益气的功效，丹参、当归、山楂、延胡索可活血通脉，行气理气，葛根、生地黄、黄连能养阴生津、清心除烦、祛心火，共奏通络活血、化瘀止痛、除烦解郁安心神之功。邵中兴研究发现其不仅能够明显改善胸闷、心悸气短、心烦和睡眠，更加适合“双心疾病”的调养与治疗[27]。

2.5 益心舒胶囊

益心舒胶囊由生晒参、丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子、山楂7药物组成，其中黄芪、生晒参益气扶正为君药，川芎、丹参、麦冬活血化瘀为臣药，山楂、五味子为佐药，共奏补心气、养心阴、平肝养血、祛风通络、活血化瘀之功。陈超峰等发现其对冠脉介入具有焦虑、抑郁的患者除了给予常规CHD 二级预防治疗，同时予以益心舒胶囊和心理干预结合治疗，从生理和心理两方面入手，减轻了CHD 介入患者的焦虑、抑郁情绪，提高了临床效果[28]。

2.6 通心络胶囊

通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、降香、酸枣仁、冰片等组成，其以大补元气之人参为君药，使气旺血行，赤芍能活血调肝，调畅气机，酸枣仁能养心安神佐以虫类药搜络通瘀，起到推陈出新的作用，使络脉瘀去血行，达到瘀（郁）散正复之佳效，从而改善抑郁症状，共奏益气活血、化瘀通络之功，厉娜等发现其能明显提高心绞痛合并抑郁症患者的生活质量，改善抑郁症状。另外，医师的随访和讲解对改善患者的抑郁状态和生活质量亦有一定帮助[29]。

2.7 冠心静胶囊

冠心静胶囊由丹参、赤芍、川芎、红花、玉竹、三七、人参、苏合香、冰片组成，其中丹参、赤芍、川芎、红花三七具有活血化瘀，玉竹宁心安神，人参补元阳之气，苏合香解郁、豁痰、冰片散郁火，诸药合用共达温阳、益气、活血通脉、化瘀解郁之功。李文星发现其治疗CHD 心绞痛患者的焦虑抑郁症状效果较好，在躯体化症状改善程度及心绞痛症状改善程度上优势明显[30]。

3 体育运动

吴欣媛等[31]发现CHD 合并抑郁状态患者经过2 周的八段锦辅导锻炼后，患者的SDS 评分、HAMD 评分较前有所降低。宋丽波[32]将68 例患者平为2 组，对照组接受常规治疗与护理，治疗组在对照组上进行2 周六字诀的锻炼，结果经过六字诀的调理，患者中医症状积分、HAMD 评分及西雅图心绞痛量表积分均有明显改善。

4 针灸

白如鑫等[33]选择CHD 冠状动脉支架植入术后伴有焦虑、抑郁患者76 例，平分为2 组，对照组在常规治疗基础上应用黛力新治疗，观察组在常规治疗基础上采用益气复脉针法治疗，益气复脉针法，穴方：①肾俞、心俞、膈俞；②内关、人中、膻中、足三里、郄门、三阴交。均治疗2 个疗程。研究发现益气复脉针法具有调节情绪的功效，能使冠状动脉支架植入术后的焦虑、抑郁状态，且效果与黛力新作用相当，并且不增加心率及心肌耗氧量，长期应用不会出现黛力新类药的戒断反应症状。彭琳英选取耳穴神门、交感、心、枕、皮质下为主穴，研究发现身心护理和耳穴按摩相结合能减轻患者的临床症状，改善患者的生活质量，对CHD 合并抑部症均有较好的疗效[34]。

5 中药浴足+穴位按摩

李海艳[35]将156 例冠心病合并抑郁症的失眠患者平分为2组，入院后均给予西医常规治疗，对照组在以上常规治疗基础上给予中药浴足治疗，中药组方：丹参30g、酸枣仁30g、夜交藤15g、合欢皮20g、牛膝15g。观察组在对照组基础上给予穴位按摩，穴位：印堂、百会、攒竹、太阳、风池、安眠、濂泉、承浆。治疗8 周后发现穴位按摩联合中药浴足能够显著缓解CHD 合并抑郁症的失眠患者的抑郁状态、改善生活质量及睡眠质量，其机制可能与调节患者脑血流和血清神经递质含量有关。

综上所述，目前在治疗冠心病合并抑郁症上，运用中医药方法，比如：汤药、胶囊制剂、运动、针灸、足浴等方法，可以减轻患者痛苦及经济压力，并且确实能在症状、HAMD 评分、西雅图心绞痛量表积分等方面上有所改善。但是仍旧明显存在样本量少、研究质量低下等问题，没有大规模临床研究，应该选取有效的中医治疗防治进行较大样本的临床观察研究，此外，还需要进一步对其作用机制进行研究，只有这样才能更好地指导临床、提高疗效、减轻患者痛苦及经济负担。