1 例输入性类鼻疽伯克霍尔德菌血流感染

王兴宇，谭燃景通讯作者，李明，卫星

（1. 重庆市巫溪县人民医院 检验科，重庆 405800；2.重庆医科大学附属第二医院 皮肤与整形美容科，重庆 400010）

1 资料与方法

1.1 患者资料。病历摘要患者，男性，51 岁，籍贯重庆市巫山县，常年在海南务工。患者于2017 年6 月受凉后出现咳嗽，以干咳为主，咳嗽时伴胸痛，以右侧为主，无胸闷、气促、呼吸困难、咯血等，无夜间盗汗、午后潮热。患者求治于西南医院门诊，胸部CT 示“双肺尘肺，右肺中叶感染，肺门及纵隔淋巴结肿大”，予口服药物治疗（具体不详）后咳嗽症状无缓解。2017 年8 月13 日，患者无明显诱因出现寒战、高热，自测体温最高40℃，遂来我院就诊，门诊以 “发热原因待查：肺部感染？肺结核？”收住入院。入院时查体：T：39.5 ℃，P:119 次/ 分，R：24 次/ 分，BP：90/58 mmHg 。入院时查血：WBC 11.12×109/L 单位，中性粒细胞百分比 96.41%，淋巴细胞百分比 1.92%，血沉 63 mm/小时，C 反应蛋白（CRP） 8.83 mg/dl，结核抗体（-），细胞角质蛋白19 片段 9.36 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 24.71 ng/mL，降钙素原（PCT） 7.61 ng/mL。2017 年8月15 日血培养初步报告有细菌生长，涂片为革兰阴性杆菌。予患者加用头孢米诺1.0g，Iv q12h。后血培养应用Vitek2-Compact 鉴定仪GN 卡鉴为类鼻疽伯克霍尔德菌，查阅资料此菌属有潜在的生物恐怖性，按照CLSI 要求临床实验室不进行常规药敏试验，病人使用头孢米诺后，临床症状明现改善，于2017 年8 月17 日复查PCT 2.58 ng/mL，并再次送检血培养，培养5 日无细菌生长。2017 年8 月30 日，患者咳嗽、发热症状缓解，停用头孢米诺后嘱其门诊随访。3 月后电话随访类鼻疽复发情况，得知患者状况良好，无复发。

1.2 实验室检查。细菌培养选用全自动血培养仪3D-120（梅里埃，法国）进行血培养，细菌分离培养使用血平板、巧克力平板（梅里埃，法国），应用Vitek2-Compact 微生物鉴定药敏自动分析仪（梅里埃，法国）进行细菌鉴定。

1.3 分子生物学鉴定。将菌株分纯后送至生工生物工程（上海）采用16S rDNA 扩增测序，16SrDNA 序列在核糖体数据库http://rdp.cme.msu.edu/index.jsp 上比对。

2 结果

2.1 细菌培养及鉴定结果。血平板35℃培养48h 可见光滑，呈奶油状湿润菌落，继续孵育，72 h 后菌落变干呈车轮状，有浓烈的泥土气味，氧化酶阳性，涂片为双极染色革兰阴性短杆菌，菌落及细菌形态见图1。经Vitek2-Compact 微生物鉴定药敏分析系统鉴定结果为类鼻疽伯克霍尔德菌( 99%) 。测序结果：用16S rDNA 扩增测序，证实为类鼻疽伯克霍尔德菌。

2.2 分子生物学鉴定结果（见图2）

3 讨论

BP 主要存在热带或亚热带、甚至温带的土壤和水中，人可经吸入或皮肤伤口接触被污染的土壤和水导致感染。虽然我国以温带气候为主，迄今并未见类鼻疽病集中发病的报道，但已在海南、广东、湖南和贵州等省13 个县、市土壤、水和患者及动物标本中分离到鼻疽伯克霍尔德菌[1]，这些地区相继也有类鼻疽病散发病例的报道，因此，作为医务工作者应加强对类鼻疽病的认识。本患者虽为我县居民，但有发病前有海南务工史，考虑该例类鼻疽病为疫区输入性。

类鼻疽病大多在BP 感染后2 天至2 周内发病，潜伏期一般2-6 年，最长可达26 年。临床上可以分为4 型，即：①急性感染：败血症伴或不伴播散性感染、局部感染(肺部浸润和融合性结节灶)、一过性菌血症等；②亚急性感染：表现为类似肺结核复发性感染；③慢性感染：呈现多器官脓肿形成的消耗性疾病；④亚临床感染。本病起病可表现为畏寒、发热、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿路症状、骨关节疼痛等，由于本病临床表现多样且无特异性症状、体征，故误诊率极高[2-3]。急性肺部感染是类鼻疽病最常见的临床类型，可分为原发性和血源播散性，患者有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、呼吸困难等症状，但胸部体征很少，常与症状严重程度不平行，影像学检查多见肺上叶实变，并常有薄壁空洞形成。亚急性和慢性肺部感染则类似肺结核，呈慢性消耗性表现。本患者以咳嗽、胸痛、寒战、发热起病，虽为BP感染最常见的临床表现，但症状、体征及胸部CT 均无特异性，本患者首次治疗方案可能按照社区获得性肺炎拟定，因此导致治疗效果不佳。

BP 细菌培养耗时长，3-4 天才能形成典型的车轮状菌落，常延误菌种及药敏鉴定，并且急性BP 感染病情发展凶险，短期内即可导致多器官衰竭，死亡率极高；加之BP 属于胞内寄生菌，且易对多种抗生素天然耐药，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类等[2-5]，并且目前可参考的治疗方案有很大局限性；故临床上对于类鼻疽病的治疗常不能及时、有效。临床工作中，感染性疾病的菌种鉴定是诊断和治疗的关键，较传统培养方法，因基因测序不受培养条件影响，耗时短，准确率高，对于高度怀疑BP 感染的病例更具优势[6-7]。并且，通过多位点基因分型和毒力基因检测还可以从分子生物学的角度分析BP 的生物特性，深入研究不同地区来源菌株及其致病力差异，对积累循证医学证据具有重要意义。本病例经细菌基因测序证实为类鼻疽伯克霍尔德菌，为后继治疗和随访提供了明确的病原学诊断基础。类鼻疽病的治分为初期强化和后期病原菌清除2 个阶段。本病例在血培养明确有菌生长后及时经验性给予患者口服头孢米诺治疗，病情得到控制，15 天后停药，症状消退，复查血培养无菌生长，虽未复查胸部CT，仍高度提示该例类鼻疽病患者达到临床治愈。该病例未接受病原菌清除治疗治疗，故应定期随访，警惕复发或BP 慢性感染的可能[8]。