腔道技术在现代泌尿外科手术中的应用思考

高林，胡兰

（湄潭县中西医结合医院，贵州 湄潭 564100）

0 引言

微创手术在泌尿外科于1911 年的第一例腹腔镜肾切除术得到发展，较开放手术，患者的死亡率显著降低，但是也需要3-4 个孔来进行手术，同时，器官损伤、感染、疝、出血等风险因每个孔而增加[1]。各位外科医生追求降低疼痛和减少创伤，NOTES 随着先进手术设备的问世和腹腔镜技术的发展而出现，将这一目标实现了。

1 NOTES 概念

NOTES 的治疗工具为软式内镜，无需皮肤切口，以膀胱、阴道、胃等自然腔道为切口进入腹腔进行手术[2]。NOTES 体表无切口，结合并优化了腹腔镜技术和内镜技术，将“无疤痕外科”实现了，此种方式的主要特点为腹部没有手术遗留的疤痕，防止腹部手术切口很多的并发症，如切口疝、疼痛等，减轻因手术带来的创伤，术后美容效果较好[3]。成为推进NOTESE 的动力。

2 NOTES 发展历程

1944 年WILLK 首次提出经人体自然腔道实施手术的设想，2004 年Kalloo 进行实验将猪作为动物模型，第一次证实内镜通过胃途径进行腹腔探查和肝活检术的可行性。第25 届国际腔内泌尿外科大会2007 年在墨西哥坎昆举行，由泌尿外科学界16 名泌尿外科专家组建的“NOTES 泌尿外科工作组”正式成立。这一操作具有非常重要的意义，如泌尿外科NOTESE 标准用语、手术分类、操作指南等一系类工作的制定中；NOTES 的应用于研究的学术组织起到规范和促进的作用。在杭州，2008 年12 月12-14 日首次举行的NOTES 高峰论坛中，中国NOTES俱乐部成立，将NOTES在我国的研究序幕拉开[4]。

3 NOTES 应用泌尿外科领域

3.1 NOTES 手术分类。NOTES 因入路不同可分为经食管、经膀胱、经阴道、经结肠、经胃内镜手术[5]。有关人员对2007 年世界腔镜、欧洲泌尿外科联盟、美国泌尿外科联盟有关年会的论文摘要进行了研究，指出多通道入路在复杂手术中的必要性[6]。他们按照是否建立辅助经皮通道对NOTES 进行分类，分为完全NOTES 和混合NOTES。①完全NOTES 要求不组建任何经过腹壁的辅助通道。按照自然腔道建立的数量和和种类不同，分为多自然通道结合内镜手术和单一自然腔道内镜手术。②混合NOTES 指通过经皮建立辅助工作通道，但是在自然腔道中完成主要操作。

3.2 动物实验研究。最先报道行腹腔镜肾切除术是以猪为模型通过阴道实施的。后来，Lma 等同样将猪作为模型，经膀胱和胃联合进行肾切除术，证实了此操作可行性，通过建立双通道将2 例左肾切除术和4 例右肾切除术成功完成。外国学者联合经阴道和经胃实施肾切除术在猪模型上。但是因内镜本身的缺点，导致空间定位难度大，通过与腹腔镜联合应用后，将内镜的操作水平显著提高。有关报道，对10 例犬为模型实施肾切除术采取混合NOTES和标准腹腔镜联合完成。各种新设备和新技术不断产生，有关学者2007 年进行多腔手术平台。现阶段，机器人辅助技术在泌尿外科被应用，根据相关报道，将猪作为模型，使用单通道机器人辅助，并联合经结肠和经阴道方式进行NOTES 肾切除术。后来对30只猪进行经阴道NOTES 手术采用机器人Davinci 系统完成。因NOTES 工作通道唯一且狭小，光束与器械基本处于同轴状态，对术者空间定位的能力产生一定影响，从而使手术效率降低、手术时间延长。研究人员将磁锚定导航系统应用于2 头猪模型中，将经阴道肾切除术完成。2009 年报道经胃且以猪为模型完成肾部份切除术，切除左上极使用铥激光，说明铥激光具有止血功效。有关报道了完成了混合经阴道腹膜后将肾切除的手术，并且从动物模型过渡至尸体。目前，NOTES 的研究在国内也在进行。中国NOTESCLUB 在2008年10 月成立，组长为李兆申教授。国内NOTES 研究中，长海医院处在领先地位，首先建立内镜技术研究室，指定人员进行NOTES 研究。2008 年12 月孙颖浩等经胃和膀胱通道成功完成了猪为模型的肾脏活检术[7-8]。

4 NOTES 在泌尿外科的临床应用

4.1 肾切除术。布兰科等研究人员在2007 年为1 例右肾无功能的患者成功实施经腹部与经阴道联合入路的NOTES 肾切除术，尽管此次手术使用NOTES 的名字，但是阴道仅为放置内镜，并不能称之为真正的NOTES 手术。Kaouk 等研究人员在2009 年为1 例右肾萎缩患者成功的进行了NOTES 肾切除术，入路位置为经脐和阴道，但是缺乏手术指征把握和患者选择方面的经验，手术经阴道完成，然而，患者进行过双侧附件和子宫切除术，术中看到盆腔粘连，所以手术人员经脐组建了辅助通道，此操作的目的是①为观察经阴道放置的手术通道位置是否正确，通过借助腹腔镜进行观察；②使粘连的腹腔内组织得到松懈；③通过在肾门结构处理时来放置器械。从而浅拉深结肠。有关研究指出，手术入路和手术器械是影响NOTES 普遍应用的主要问题，现阶段以内镜器械和传统腹腔镜为手术常用的器械，在抓取组织的稳定性、操作的灵活性、提供图像的质量等方面，效果都不是特别好，手术操作者在使用以上器械进行有关操作时，疲劳的情况极易出现。除此之外，闭合安全切口和选择入路为常见问题，也有很多的新问题，如完成经阴道入路手术后容易出现的阴道血肿和性交困难等问题也应提高重视度。同一时间，Kaouk 等为1 例右肾萎缩患者采用NOTES肾切除手术，而手术入路为完全经阴道，手术间三腔手术通道经阴道放置入内，分别在每个腔道防止剪刀、加长抓钳、腹腔内镜，因为此患者并没有进行过任何腹部手术，手术经阴道全部顺利完成[9-10]。

4.2 前列腺切除术。汉弗莱斯等在2008 年于4 具男性尸体上实验性的使用钬激光和电切镜完成经尿道、不采取任何腹部辅助通道切除前列前手术(不是TURP 手术)，继而将“完全经自然腔道内镜下切除前列腺”的概念提出来，手术全程既全部镜尿道完成，同时将双侧的神经血管束全部保留。主要说明的是，现阶段在泌尿外科普遍进行的经尿道输尿管镜手术、尿道手术、膀胱手术、前列腺手术，尽管都是经自然腔道完成，但是都没有尽管穿刺或切口进入临近的体腔，所以，并不属于NOTES 手术。

5 NOTES 展望

NOTES 作为全新技术，患者的安全性才是最重要的。虽然对于NOTES 的发展前景各位学者意见不同，但是新技术发展成熟必须经历的过程，如同腹腔镜的发展一样。所以，随着技术和进步，NOTES 会逐渐趋于成熟。