急诊标本周转时间的监测分析

徐琳 张碧娇

临床实验室检验报告在要求准确性和精密度的前提下，检验结果的报告时间也必须能够满足临床诊疗的需求。其中，急诊标本的检验结果及发布报告时间更是关系到危急患者病情的诊断与救治。国家卫生和计划生育委员会于2015年颁布了《进一步改善医疗服务行动计划考核指标（医疗机构）》[1]，就急诊项目从采集样本至得到检验报告的平均时间提出了要求。在科学和信息化的时代，检验报告的及时性可以用标本周转时间（turnaround time，TAT）来衡量。TAT是指从医师开出医嘱申请检验项目至得到检验报告的全过程中两个指定点之间所用的时间，在ISO15189:2012中把TAT分为检验前、检验中和检验后3个阶段[2]。TAT影响患者就诊时间和患者满意度，同时也影响医生满意度[3]。根据我国卫生部颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，规定实验室需对TAT进行监控[4]。国家卫生和计划生育委员会在《临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）》中提出了15项临床检验质控指标用于监测实验室的质量管理情况[5]，针对这15项质控指标北京智方公司开发了检验之星-信息管理平台软件，本研究运用此软件，以急诊生化和急诊免疫项目为例，对TAT进行监测和分析，运用质量管理工具，针对性地制定改进对策，提升实验室服务质量，并持续改进。

1 资料和方法

1.1 一般资料 通过实验室信息管理系统（LIS）收集2018年1月1日至12月31日本实验室8:00至15:30急诊生化和急诊免疫的TAT资料共44 278例。

1.2 方法

1.2.1 TAT各个时间段的定义及目标 根据《临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）》，将标本采集至实验室接收标本的检验前周转时间定义为检验前TAT[TAT（1）]，将实验室接收标本至报告审核发布的实验室内周转时间定义为实验室内TAT[TAT（2）]，将标本采集至报告审核发布的总时间定义为TAT（总）。实验室接收标本的时间定义为标本台收，标本上机检验的时间定义为标本核收，仪器检测完成向LIS传送结果的时间定义为发送报告，报告审定的时间定义为审核发布。根据《浙江省综合医院等级评审标准征求意见稿（2018年版）》要求并结合本实验室实际情况及本院院级质量指标，规定TAT目标值≤2 h，超时率（即超出目标值的急诊标本数占总急诊标本数的百分数）≤15%。

1.2.2 改进计划 本实验室于2018年8月成立质量改进小组，制定降低急诊TAT计划表，确定于2018年9月至11月实施改进对策，并从2018年1月至8月（改善前），2018年9月至11月（改善中），2018年12月（改善后）中各随机抽取10 d的TAT资料进行对比分析。

1.2.3 改进方法 （1）改进方法一（实施时间2018年9月）：针对标本采集时较常出现条形码粘贴不规范、采集量不足等不合格现象，急诊标本混杂于大量平诊标本之中、分拣困难等情况，笔者开展血液标本采集标准化培训，规范采集人员对标本条形码的粘贴位置及标本的采集量，并要求在采集时对急诊标本增加特殊标记（即在试管盖上用记号笔画上横线）以区别于平诊标本，修订科室标本采集SOP文件将以上条款列入并执行标准化操作。运用6S管理理念，设置急诊标本放置的专门区域。（2）改进方法二（实施时间2018年10月）：基于对自动化流水线处理标本工作能力的估计，规定8:00至13:30的急诊标本由标本处理岗位1工作人员（该岗位主要负责标本的分拣）单独离心并负责离心完成后的标本运送，再由生化岗和免疫岗工作人员人工上机检测，13：30至15：30的急诊标本则优先排在平诊标本之前直接进入流水线处理。（3）改进方法三（实施时间2018年11月）：针对工作人员的急诊意识，因工作量较大对于漏检及需复检的标本处理不够及时，交接班记录不够完善的情况，笔者开展培训增强工作人员的急诊意识，要求及时审定急诊结果，并将此类培训纳入科室培训计划定期开展。由标本处理岗位2工作人员（该岗位主要负责流水线标本的上线检测和流水线各项报警的处理）兼任标本处理专员的工作，要求该岗位工作人员实时在LIS中进行查看对于漏检及结果有异议的标本迅速提醒相应生化和免疫岗位工作人员进行复检并及时与临床进行沟通。发生交接班时做好交接班记录。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2018年度本实验室急诊生化和急诊免疫的TAT资料 分别按急诊生化和急诊免疫统计TAT（1）、TAT（2）和TAT（总）的中位数，计算其超时率，见表1、2。

2.2 急诊生化和急诊免疫改善前后不同TAT时段的比较 急诊生化和急诊免疫标本台收-标本核收、发送报告-审核发布和TAT（总）改善前中后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），改善后显著下降；标本采集-标本台收和标本核收-发送报告改善前中后比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 3、4。

表1 2018年度急诊生化的TAT资料和超时率

表2 2018年度急诊免疫的TAT资料和超时率

2.3 急诊生化和急诊免疫改善前后超时率的比较 急诊生化的超时率从改善前的11.62%（标本共912例，其中超时106例）降低到改善后的5.64%（标本共869例，其中超时49例），急诊免疫的超时率从改善前的12.07%（标本共计323例，其中超时39例）降低到6.00%（标本共计383例，其中超时23例），改善前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 急诊生化改善前后不同TAT时段的比较（min）

表4 急诊免疫改善前后不同TAT时段的比较（min）

3 讨论

TAT是体现实验室服务质量优劣的重要指标之一，直接影响临床医生和患者对实验室的满意度[6]，因此需把TAT作为衡量实验室管理水平和检验质量的指标[7]。本实验室于2017年年底引入检验之星-信息管理平台软件，实现了对标本TAT的实时监测。本研究运用该软件对实验室2018年度急诊生化和急诊免疫标本的TAT进行统计分析。

本实验室2018年度急诊生化和急诊免疫的超时率除5月份（分别为15.96%和18.26%）超过目标值（目标值为≤15%）外，其余均达到目标值。经过分析造成5月份超时率不达标的原因主要为5月份急诊生化和急诊免疫的TAT（1）较高,分别为37.3 min和35.3 min。本院的标本运送由国凯公司护工负责，经调查，2018年5月国凯公司新招入一批护工，由于操作不熟练导致标本运送时间过长。本实验室由软件监测发现这一情况后，立即告知国凯公司相关负责人，并组织培训，之后情况得到明显改善，6月份TAT（1）缩短，超时率达到目标值。由此可见，实验室对标本的全程TAT监测十分重要。目前，关于TAT的文献报道虽然很多，但多是回顾性分析，缺乏实时监测，并且集中在对实验室内周转时间的统计分析上，缺少对检验前TAT的关注[8-10]。

本研究通过对急诊TAT进行实时监测，制定改进对策，优化工作流程，改善成果初见成效。改善后，急诊生化的超时率由改善前的11.62%降低到5.64%，急诊免疫由改善前的12.07%降低到6.00%，TAT（总）中位数急诊生化由改善前的83.4 min降低到67.5 min，急诊免疫由改善前的94.0 min降低到76.0 min。标本台收至标本核收和发送报告至审核发布的耗时改善后显著下降，这主要是由于急诊标本上机速度加快，工作人员急诊意识加强，对于急诊标本优先审定。但值得注意的是标本采集至标本台收时间改善后无明显下降，这主要是由于本次的改善措施只涉及实验室内部，未扩展至全院，并且标本核收至发送报告的耗时改善前后也没有明显变化，这说明仪器对标本的检验时间在全程TAT中所占比例相对固定。同时，本研究的改进对策主要核心为将急诊标本优先于平诊标本之前进行处理，这会在一定程度上影响平诊标本TAT时间，但是较短的急诊标本TAT有助于急诊医生更早的对危、急、重症患者做出判断[11]，因此在有限的人力物力条件下应优先满足急诊标本的检测。下一步，本实验室持续改进会主要着眼于从标本采集至实验室接收标本的检验前周转时间上，针对标本运送时间过长、采集时间与实际不符等问题进行改善，以期全面缩短平急诊TAT时间。

TAT作为一项监测指标，直接体现了实验室检验流程、工作效率和管理等多个方面的综合水平，是实验室持续改进的重要依据[12]。TAT时间的缩短，对患者而言，加快病情的诊断与救治，提高患者满意度；对医院而言，减少了医患矛盾，树立了医院良好的外界形象；对实验室而言，可以提升科室质量指标，提升科室知名度，意义重大。本实验室将加强与临床医护和国凯护工的沟通与协作，通过实时监测不断修正工作中暴露出来的问题，制定持续改进对策，达到提升医疗服务水平的目的。