预见性干预护理预防血液透析中并发低血糖的效果观察

年素娟 郑丽平 丁小金 严明霞

血液透析是急慢性肾功能衰竭、中毒患者的有效治疗方法。低血糖是患者透析治疗中较为常见的并发症，起病隐匿、临床症状复杂多样、易误诊，若发现不及时、处理不当会导致不可逆的脑组织损伤甚至危及生命[1]。笔者团队在透析治疗时采用预见性干预护理，即透析治疗开始后30 min内对高危人群进行血糖检测，根据血糖水平提前采取干预措施，有效降低了低血糖的发生率，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年7月至2017年6月在本中心因急慢性肾功能衰竭、中毒行血液透析治疗的患者38例，共1 101例次透析。其中在血液透析时采取预见性干预护理预防低血糖共501例次，采取常规护理共540例次。干预护理血液透析的患者男18例，女15例；年龄33～79（56.19±14.15）岁；慢性肾炎 8 例、痛风性肾病 2例、糖尿病肾病12例、IgA肾病2例、系统性红斑狼疮肾病1例、高血压肾病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。常规护理血液透析的患者男15例，女14例；年龄34～80（58.20±15.23）岁；慢性肾炎7例、痛风性肾病1例、糖尿病肾病10例、IgA肾病2例、系统性红斑狼疮肾病1例、高血压肾病7例、肝硬化伴急性衰竭1例。两组患者性别、年龄、基础疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用瑞典金宝公司AK96、AK200型透析机，金宝公司Polyflux17 L或14 L透析器。患者均采用无糖碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度135～140 mmol/L，温度36.5～37 ℃，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次3～4 h。

1.2.2 护理方法 干预护理血液透析：护士在透析治疗前评估患者干体重、出血、饮食、胰岛素使用等情况。患者开始透析治疗30 min内监测血糖，根据血糖水平及患者疾病特点实施预见性干预措施预防低血糖发生。非糖尿病肾病患者当血糖低于4.4 mmol/L时，督促患者进食含糖食物[14]（葡萄糖为佳，每块方糖含糖4.5～5.0 g）2～3块，如糖果、巧克力、冰糖等；当血糖低于3.9 mmol/L时，督促患者口服糖块4～5块，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h静脉维持（微量泵或透析机自带肝素泵）；昏迷、不宜进食患者以50%葡萄糖注射液5～10 ml/h静脉维持。糖尿病肾病患者当血糖低于5.5 mmol/L时，督促患者口服糖块2～3块；当血糖低于4.4 mmol/L时，督促患者口服糖块4～5块，或50%葡萄糖注射液5～10 ml/h静脉维持；当血糖低于3.9 mmol/L时，50%葡萄糖注射液10～15 ml/h静脉维持；昏迷患者、不能进食的患者，根据血糖情况使用50%葡萄糖注射液静脉维持（低于 4.4 mmol/L时 5～10 ml/h，低于 3.9 mmol/L时10～15 ml/h）。密切观察患者口服糖块的执行情况、生命体征及患者主诉症状。常规护理血液透析：护士在透析治疗过程中，只针对糖尿病肾病患者采取常规治疗后30 min内监测血糖，当血糖低于3.9 mmol/L，或者有低血糖反应的患者，根据医嘱静脉推注50%葡萄糖注射液20～40 ml，30 min后复测血糖，根据血糖情况进一步处理。

1.3 血糖检测方法 采用快速血糖仪（美国Roche公司，ACCU-CHeck）进行血糖检测。将血流量降低至100 ml/min以下约30 s，减少重复循环率，经血液透析管动脉管采血处用1 ml注射器取0.05 ml血，经快速血糖仪测定。

1.4 观察指标 观察并比较两组血液透析过程中血糖检测情况及患者低血糖发生情况。血糖水平低于3.9 mmol/L（70 mg/dl）诊断为低血糖[2]。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预护理血液透析的患者低血糖发生率低于常规护理血液透析，血糖检测率高于常规护理血液透析，差异均有统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 干预护理血液透析与常规护理血液透析患者低血糖发生情况及血糖检测情况比较[例（%）]

3 讨论

血液透析患者因疾病本身、合并糖尿病、透析治疗充分性以及心理因素等均易在透析治疗过程中发生低血糖。分析透析治疗过程中易发生低血糖因素有：（1）使用无糖透析液治疗，丢失葡萄糖约5.5 g/h[3]。（2）肾衰竭患者透析过程中发生低血糖与高胰岛素血症有关[4]；肾衰竭时对胰岛素的灭活能力受损，而经过透析后胰岛素受体活性增强，使机体对胰岛素的反应性增强，而胰岛素是大分子物质，不可被透析清除。（3）糖尿病肾衰竭患者因为会使用降糖药物，使得升糖激素水平降低，胰岛素的拮抗作用下降，据报道，在糖尿病药物性低血糖症中以胰岛素拮抗作用下降引起者最多[5]。（4）肝硬化患者由于肝组织的广泛破坏，存储、分解和糖异生的功能下降以及对胰高血糖素反应降低，对胰岛素代谢减慢；葡萄糖分子量为180 D，透析时按小分子清除效率清除，所以透析中肝硬化患者易发生低血糖[6]。

本研究通过血液透析治疗后30 min内对低血糖高危患者经血液透析管动脉管采血处用1 ml注射器取0.05 ml血快速监测血糖，打破传统只针对有糖尿病肾病患者血液透析治疗前10 min左右经患者手指快测血糖给患者带来的痛苦。与采用常规护理血液透析相比，采取干预护理血液透析的患者根据监测血糖情况以及疾病情况预见性给予进食含糖食物干预，必要时给予50%葡萄糖注射液约10 ml/h静脉维持在预防血液透析治疗中低血糖反应，取得良好的临床效果；同时避免传统方法在发生低血糖时快速给予过多50%葡萄糖注射液引起低血糖后葡萄糖再灌注造成的二次伤害。