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垂体降调节前后行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术对IVF-ET结局影响比较

2020-12-26刘唱陈慧慧陈宇峰付养华徐肖文赵军招

浙江医学 2020年23期
关键词:垂体宫腔镜卵泡

刘唱 陈慧慧 陈宇峰 付养华 徐肖文 赵军招

由于近年来人们生活节奏不断加快,生活压力不断加大,我国不孕症发病率已增长至14.2%,需要辅助生殖技术助孕的不孕家庭数量急剧攀升[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)的成功率与胚胎质量及子宫内膜环境密切相关。胚胎质量主要取决于自身内在因素,如年龄和基因[2]。子宫内膜环境的评估常采用经阴道超声检查,若发现异常,则可进一步行宫腔镜检查和病理学检查[3]。随着宫腔镜在辅助生殖技术中的广泛应用,越来越多的不孕症患者被诊断患有子宫内膜息肉。

宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术(hysteroscopic endometrial polypectomy,TCRP)通常在卵泡早期进行,妇科医生一般建议正常月经周期且自然备孕的女性患者行TCRP后至少休息1个月再开始备孕。准备首次IVF-ET的患者则通常在行TCRP后至少1个月再开始。本院生殖中心常规促排卵方案为早卵泡期超长方案,即在月经周期的第1~5天皮下注射全剂量3.75 mg的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-agonist,GnRH-a),32~38 d后开始肌肉注射促性腺激素(Gonadotropin,Gn)促排卵。因此,对于大多数需IVF-ET助孕且超声检查提示有必要行TCRP的女性,其从术后至胚胎移植的时间会比自然备孕的女性增加至少1个月。而若在行TCRP术前完成垂体降调节,则从TCRP至胚胎移植的间隔可与自然备孕的女性相似,因此,在垂体降调节后和Gn注射前行TCRP是可行的。有研究表明,妊娠结局与TCRP和IVF-ET治疗起始的时间间隔无关[4-6]。此外,大多数不孕症患者表现出不同程度的焦虑,因此缩短IVF-ET治疗周期有可能帮助不孕夫妇缓解焦虑。然而,目前临床上缺乏相关在垂体降调节后行TCRP对妊娠结局影响的研究。基于此,本研究旨在评估垂体降调节后行TCRP是否可以达到较满意的妊娠结局,从而为临床缩短不孕症患者IVF-ET治疗周期提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年6月至2017年12月在温州医科大学附属第二医院生殖中心首次采用早卵泡期超长方案助孕,且在新鲜胚胎移植前曾行TCRP的不孕患者228例。排除标准:(1)TCRP与新鲜胚胎移植时间间隔超过3个月;(2)合并其他宫腔疾病,如宫腔粘连、黏膜下肌瘤、子宫纵隔或其他畸形;(3)合并子宫内膜异位症、子宫腺肌症或卵巢肿瘤;(4)合并其他全身性疾病等(如精神障碍性疾病,血液、免疫系统疾病,胰岛素依赖性糖尿病等)。其中在垂体降调节后行TCRP患者117例为先行垂体降调节组(Ⅰ组),在垂体降调节前行TCRP患者111例为先行TCRP组(Ⅱ组,TCRP术后1个月行垂体降调节)。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理批件号:L-2019-01),患者知情同意。

1.2 方法 两组患者治疗方法流程图分别见图1、2。

1.2.1 促排卵方案 所有患者在月经周期的第1~5天皮下注射 3.75mg GnRH-a(商品名:贝依;3.75 mg/支;上海丽珠制药有限公司)。32~38 d后测定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)水平,超声监测子宫内膜厚度和卵泡的数量及大小。当垂体达到脱敏状态,即 FSH<5 mU/ml,LH<5 mU/ml,E2<50 pg/ml,超声检测无直径>10 mm卵泡,子宫内膜<5 mm,则使用Gn启动促排卵。若垂体降调节后超声检查提示子宫内膜5 mm以上,则查尿妊娠试验,排除妊娠后再用Gn促排卵。本院生殖中心采用注射用尿促卵泡素(商品名:丽申宝,丽珠集团丽珠制药厂),起始剂量为75~225 U/d。根据患者年龄和BMI可适当调整Gn剂量。当至少2个卵泡直径≥17 mm或至少有1个卵泡的直径≥18 mm时,注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG,丽珠集团丽珠制药厂)5 000U或10 000U,34~36 h后阴道超声引导下穿刺取卵。移植D3新鲜胚胎或D5的新鲜囊胚,每位患者胚胎移植个数不超过2枚。

表1 两组患者基线资料比较

图1 Ⅰ组患者治疗方法流程图(GnRH-a为促性腺激素释放激素激动剂;TCRP为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术;hCG为人绒毛膜促性腺激素;ET为胚胎移植)

图2 Ⅱ组患者治疗方法流程图(GnRH-a为促性腺激素释放激素激动剂;TCRP为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术;hCG为人绒毛膜促性腺激素;ET为胚胎移植)

存在下列情况之一,则予取消周期:(1)促排卵第10天超声监测仍无卵泡生长发育,取消本周期促排卵;(2)对卵泡数≥20个或出现卵巢过度刺激症(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)倾向症状如腹胀、少尿、恶心等的患者,取消本周期新鲜胚胎移植;(3)孕酮在hCG注射日前提前上升(孕酮>1.4 ng/ml),则取消本周期新鲜胚移植;(4)个人社会因素。

1.2.2 TCRP 所有患者均入住本院妇科微创治疗中心。Ⅰ组患者在垂体降调节后4~12 d行宫腔镜检查术。Ⅱ组患者在卵泡早期手术。操作过程使用由日本奥林巴斯公司生产的刚性宫腔镜。手术过程:(1)患者膀胱排空后予膀胱截石位;(2)予全身麻醉,麻醉深度以无意识,宫颈扩张时无感觉为宜;(3)在宫腔镜下彻底评估宫腔情况,电刀切除子宫内膜息肉并送病理学检查。

1.3 妊娠结局评估 胚胎移植4周后行阴道超声检查,若观察到宫内孕囊,并且见心管搏动者诊断为临床妊娠。若观察到非宫内孕囊,则诊断为异位妊娠。若HCG阳性或进行性下降且阴道超声下未见孕囊,则诊断为生化妊娠。妊娠于28周前终止,则诊断为流产。妊娠满28周至不足37周间分娩者为早产。本研究主要评估指标为临床妊娠率和活产率。次要评估指标包括胚胎着床率、自然流产率、异位妊娠率、生化妊娠率、双胎妊娠率、新生儿出生体重、Gn天数、Gn使用量、获卵数、移植日子宫内膜厚度和周期取消率等。胚胎着床率(%)=着床胚胎总数/移植胚胎总数×100%;临床妊娠率(%)=临床妊娠周期数/移植周期数×100%;双胎妊娠率(%)=双胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%;异位妊娠率(%)=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%;流产率(%)=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以表示,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅰ组患者行TCRP术后大约(44.26±5.14)d行胚胎移植,Ⅱ组患者行TCRP术后(80.03±6.87)d行胚胎移植。两组患者Gn天数、Gn剂量、获卵数、移植日子宫内膜厚度、胚胎移植数、胚胎移植类型、胚胎着床率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者临床妊娠率、活产率、异位妊娠率、生化妊娠率、自然流产率、双胎妊娠率、IVF-ET周期取消率比较差异亦均无统计学意义(均P>0.05)。两组单胎新生儿和双胎新生儿的出生体重和妊娠天数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者临床指标比较见表2。

3 讨论

子宫内膜息肉是存在于子宫腔内的良性局灶性病变[7],在一般人群中的患病率为7.8%~34.9%[8]。炎症因子和异常的激素水平,特别是高雌激素水平被认为是子宫内膜息肉的高危因素。子宫内膜息肉导致不孕的机制仍尚未明确,研究表明可能与机械性干扰精子转运或改变子宫内膜容受性因子的产生有关[9-10]。据报道,TCRP后子宫内膜息肉的复发率为2.5%~43.6%[11]。因此,某些不孕症患者由于自身内分泌水平的异常,再加上促排卵过程中激素药物替代治疗,EP的复发率可能相对较高,这对妊娠结局均会产生不利影响。此外,我国不孕女性心理健康问题的患病率约为69%,其严重程度与不孕症的持续时间成正比[12]。尤其在一些农村地区,由于习俗的差异,长期不孕对女性会造成严重的心理负担。考虑到上述因素,缩短不孕患者的治疗周期,可以有效帮助减轻患者的心理压力。

表2 两组患者临床指标比较

对经阴道超声检查高度怀疑子宫内膜息肉的患者行宫腔镜检查术及病理学检查被认为是确诊子宫内膜息肉的金标准。研究表明,经阴道超声检查诊断子宫内膜息肉的准确率为89.4%~96.6%[13-14]。为了尽量确保阴道超声检查诊断的准确性,患者应在月经的第5~7天行阴道超声检查,对于既往月经不规律的患者,可在药物激素撤退后行经阴道超声检查,以充分地评估子宫内膜条件。然而最终诊断还需依靠宫腔镜检查+病理学活检,若患者在术后诊断为正常宫腔或子宫内膜炎,则可继续按照原周期计划行促排卵和移植。对于术后诊断为子宫黏膜下肌瘤的患者,在促排卵过程中或者移植前阴道超声检查发现宫腔有缺损则不移植。对于宫腔粘连的患者,需根据术中粘连情况决定是否继续原周期促排卵计划或行宫腔镜第二次探查。

应该在何时对首次行IVF-ET治疗且经阴道超声检查下高度怀疑子宫内膜息肉的不孕患者行宫腔镜检查术?宫腔镜检查术作为一种对子宫内膜的局部创伤性操作,在术后需要时间增殖和再生。一些研究学者认为,行宫腔镜检查术和胚胎移植术的间隔时间长短可能会影响IVF-ET结局及妊娠结局。Karimzade等[15]在取卵后当天行子宫内膜搔刮术及子宫内膜活检,并在取卵后2 d行新鲜胚胎移植。通过观察IVF-ET结局,他们得出结论认为子宫内膜局部损伤对胚胎植入及IVF-ET结局有负面影响。然而,非直视视野下的宫腔搔刮及内膜活检可能造成内膜过度搔刮和取材。Madani等[16]在9例患者的IVF-ET促排卵过程中行TCRP。TCRP和胚胎移植的时间间隔在2~16 d。9例患者中有2例单胎妊娠,2例双胎妊娠,1例患者获卵失败,4例患者移植后未妊娠。获得临床妊娠的患者其行TCRP到胚胎移植的平均时间间隔为10.5 d,而未获得临床妊娠患者的时间间隔为7.2 d。因此,可以推断,在Karimzade等[15]的研究中,2 d的时间间隔可能太短且不足以让子宫内膜修复至适合胚胎移植的水平。Guven等[17]认为在IVF-ET前行宫腔镜检查术并能获得正面结局的最短时间间隔为2~3周。此外,Li等[18]在动物模型实验中表明子宫内膜受损后至完全修复需要大约2周。Karayalc,in等[19]表明在胚胎移植前50 d或更短时间进行宫腔镜检查时子宫内膜效应最高,这与本研究Ⅰ组的时间间隔一致。

在本研究中,Ⅰ组患者大约在行TCRP术后(44.26±5.14)d进行胚胎移植,而Ⅱ组在(80.03±6.87)d后。Ⅰ组的胚胎着床率、临床妊娠率及活产率均稍高于Ⅱ组,尽管无统计学差异。此外,两组的新生儿结局也无统计学差异。这一发现表明,在早卵泡期超长方案中,垂体降调节后行TCRP似乎不会影响妊娠结局,且两组患者IVF-ET周期取消率相似,提示子宫内膜并非修复时间越长对胚胎移植效果越好。因此,在垂体降调节后行TCRP可以有效缩短不孕患者的治疗周期且不影响妊娠结局。本中心对于术后再次因子宫内膜条件欠佳而取消周期的患者,若子宫内膜过薄,则予激素替代周期治疗后行下周期冻融胚胎移植;若子宫内膜回声不均,则在冻融胚胎移植周期的月经第4~5天行子宫内膜浅搔刮,一般将整个治疗周期控制在TCRP后3个月内以防止子宫内膜息肉的复发。

综上所述,临床对拟行首次IVF-ET治疗且经阴道超声检查提示可疑子宫内膜息肉的患者,使用早卵泡期超长方案并在垂体降调节后行TCRP是可行的。因此,对因心理因素迫切希望缩短治疗周期或在短时间内高度怀疑子宫内膜息肉复发的患者,可建议使用该方案。

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