营养风险筛查对超重胃癌患者术后并发症的预测作用

楼能 汪伟民 许洪宝 毛靖 蔡炜龙

2014 年胃癌的发病率为30/10万，在所有恶性肿瘤中排第2位，死亡率排第3位[1]。截止目前，手术治疗仍然是根治胃癌的唯一方法。但是，胃癌根治术后并发症的发生率较高，如何减少术后并发症、改善预后是长期困扰外科医生的难题。目前，针对胃癌患者术后预后的研究较多。相当一部分胃癌患者被诊断时已经处于超重或肥胖状态，而目前针对这一部分患者的预后研究仍非常有限，对于其可能存在的营养风险也容易被忽略。本研究旨在探讨营养风险筛查（NRS2002）对超重的胃癌患者术后并发症的预测作用，分析导致术后并发症的危险因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2018年2月在本院行胃癌根治术的患者256例，其中男191例，女65例，年龄 37～79（63.2±12.8) 岁。纳入标准：（1） 术前BMI＞24（超重）；（2）术前胃镜检查确诊为临床TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期胃癌；（3）手术行胃癌切除+标准D2淋巴结清扫；（4）美国麻醉医师协会分级（ASA）≤Ⅲ级；（5）围术期资料完整。排除标准：（1）术前行新辅助放化疗的患者；（2）存在认知功能障碍者；（3）病例资料不完整者。所有主刀医师均有超过100例以上标准胃癌根治术的经历。围术期的管理及治疗遵循2010年日本第4版胃癌指南操作规范[2]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过医院信息管理系统收集患者资料，包括（1）术前一般资料：患者性别、年龄、BMI、NRS2002评分，有无高血压、糖尿病、术前心肺合并症，ASA分级，术前血清白蛋白、血红蛋白；（2）手术相关资料：手术方式、吻合方式、肿瘤部位、术后病理分型及分期；（3）预后资料：术后并发症、住院时间、住院费用。

1.2.2 NRS2002评分方法 NRS2002评分是由欧洲肠内肠外协会大会于2002年推出的用于成年住院患者的营养风险筛查方法。该方法基于128个临床RCT研究，从营养、疾病和年龄3个方面筛查住院患者是否有营养风险以及风险程度。其中营养状况受损评分和疾病严重程度评分各分为3个评分等级，在评价营养状况前，首先评价BMI，若 BMI＜18.5，直接计 3分；年龄评分≥70岁计1分。3项总分≥3分被认为存在营养风险[3]。根据NRS2002评分进行分组，总分≥3分者为高评分组，＜3分者为低评分组。

1.2.3 并发症定义及分级 本研究中的并发症定义为术后出现的外科系统相关并发症，主要包括术后出血、吻合口漏、术后梗阻及腹腔感染等。并发症分级根据Clavien-Dindo分级系统[4]。根据并发症的严重程度分为Ⅰ～Ⅴ级，级别越高则越严重，当并发症不止1个时，以最严重的并发症来分级。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 见表1。

表1 两组患者基本资料比较

由表1可见，两组患者年龄、血浆白蛋白、糖尿病、TNM分期、住院时间及住院费用差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者胃癌术后并发症情况 两组患者的并发症均在术后30 d内发生，均为Ⅱ级及以上，共62例（24.2%），其中高评分组22例（31.9%），低评分组40例（21.4%），高评分组术后并发症发生率高于低评分组（P＜0.05）。Ⅲ级并发症共14例，主要为术后出血、吻合口瘘及腹腔感染；Ⅳ级并发症共6例，主要为术后出现感染性休克、呼吸衰竭等转入ICU患者；Ⅴ级并发症共2例，分别因术后肺栓塞及多脏器功能衰竭死亡。见表2。

表2 两组患者胃癌术后并发症情况（例）

2.3 超重胃癌患者术后并发症发生的单因素和多因素分析 见表3。

由表3可见，通过单因素分析发现年龄≥65岁、术前低白蛋白血症、NRS 2002评分≥3分及糖尿病均与术后并发症有关（均P＜0.05）。多因素分析发现，高NRS2002评分和糖尿病均是超重胃癌患者术后并发症发生的独立危险因素（均P＜0.05）。

3 讨论

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，超重问题越来越受到关注。有相当一部分胃癌患者的BMI已经达到超重的诊断标准。有1/3的发展中国家存在肥胖和营养不良重叠的问题[5]。但是，偏高的BMI往往使我们在临床上忽视这些患者存在的潜在营养问题。基于此现状，本研究旨在探究超重胃癌患者可能存在的营养风险，了解其对术后并发症的影响。

表3 超重胃癌患者术后并发症发生的单因素和多因素分析

NRS2002评分是目前临床上应用最广泛的针对住院患者的营养风险筛查工具，评分≥3分被认为存在营养风险[3]。在本研究中，我们发现即使是超重的胃癌患者，有27.0%的患者存在营养风险（NRS2002评分≥3分）。此比例与其他研究中普通胃肠道肿瘤患者存在营养风险的比例相当[3，6]。由此证明，单纯地将BMI作为衡量营养状况的指标是不合理的。作为营养评估的指标之一，在身体成分比例变化和机能减退的早期阶段，患者体重的变化无法反映营养状态的改变。

本研究中，共有62例患者术后发生Ⅱ级及以上并发症，并发症发生率为24.2%，高于普通胃癌患者（10%～20%）[7-8]。笔者认为并发症发生率的差异主要是由所选取研究对象的差异造成的。超重的胃癌患者，由于皮下脂肪和内脏脂肪的堆积，导致手术过程中暴露差、组织解剖不清，增加了手术难度。另外，超重患者大多伴有代谢紊乱、胰岛素抵抗、糖尿病，易导致伤口愈合不佳，从而增加了并发症的发生率。因此，由于其相对较高的并发症发生率，相较于普通患者，超重的胃癌患者更应引起重视。

通过对胃癌根治术后并发症数据的收集和分析，本研究发现高NRS2002评分、术前低蛋白血症、糖尿病、年龄≥65岁与术后并发症相关，通过进一步的多因素分析，发现高NRS2002评分和糖尿病是术后并发症发生的独立危险因素，而术前低白蛋白血症和年龄≥65岁在多因素分析中作为混杂因素被筛除。在两组比较中，笔者发现高NRS2002评分者的年龄更大、术前白蛋白更低。由此说明NRS2002评分的预测效能高于术前白蛋白和年龄。存在营养风险的患者由于缺少足够的能量储备，导致机体免疫力低下，抗应激能力差，术后愈合缓慢，导致更高的并发症发生率，即使是超重的胃癌患者也是如此。而本研究也验证了这一点。存在营养风险的超重胃癌患者，发生术后并发症的概率是其他普通患者的3倍。除此之外，本研究还发现这些患者在住院时间、住院费用方面均高于无营养风险的患者。

本研究结果提示，对于超重的胃癌患者，为了尽可能地减少术后并发症、改善预后，除了围术期控制血糖，其可能存在的营养风险同样不能被忽视。根据欧洲肠外肠内营养协会的推荐[9]，对于存在营养风险的患者，应当给予适当的包括肠内及肠外的术前营养支持，改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受性，从而达到减少术后并发症发生率、缩短住院时间及降低住院费用的目的。