肝移植术后胃潴留的原因分析及治疗

马海英，王虎*，樊海宁，张灵强，陈虹

(1.青海大学附属医院肝胆胰外科，青海 西宁；2.北京清华长庚医院肝胆胰中心，北京；3.青海省卫生健康委员会，青海 西宁)

0 引言

肝移植目前已成为终末期肝病的常规治疗手段。进入21世纪以来，临床肝移植发展迅速，随着临床中接受肝移植病例的增多，伴随肝移植而出现的各种并发症的诊断和处理是临床医生必须面对的问题。肝移植术后近期(主要指1年以内)的常见并发症有：(1)缺血再灌注损伤。(2)血管及胆道并发症。(3)急、慢性排斥反应。(4)免疫抑制剂的副作用，如机会性感染和药物诱导性肝损伤。(5)受体原发病复发等[1]。胃潴留也是肝移植术后的常见并发症之一。非机械性梗阻导致的胃潴留又称胃排空延迟(Delayed Gastric Emptying，DGE)，是一种功能性疾病，是指胃内容物积聚而未及时排空。胃潴留的发生可以使误吸、吸入性肺炎等合并症的发生率大大增加，从而延长患者术后康复时间、增加患者死亡率。肝移植术后胃潴留的发病原因复杂多样，本文旨在分析肝移植患者术后发生胃潴留的相关可能原因，探讨肝移植患者术后胃潴留的治疗措施。现结合近期的2个病例，探讨如下。

1 病例

1.1 病例1

患者女性，54岁，因肝恶性肿瘤、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎于2019年12月26日行经典原位肝移植术，手术顺利，术后给予他克莫司1.5mg q12h，骁悉0.5gq12h及抗感染、保肝等治疗。术后第8天出现腹腔内出血，引流管引出约300mL血性液，伴恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，约700mL，完善腹部增强CT示：肝周肝门区高密度影，考虑积血，十二指肠淤积。给予止血、输血、补液、保肝、胃肠减压等治疗后有所好转但仍有胃排空障碍。遂于2020.01.10行开腹探查术，将肝周血凝块清除，解除压迫。术后停胃肠减压，胃潴留症状明显好转。

1.2 病例2

患者男性，61岁，因肝恶性肿瘤于2018年11月20日行原位肝移植术，术后3个月反复出现胆道并发症，后行PTCD穿刺引流，反复出现胃出血症状，于2019年12月20日行第二次肝移植术，术后出现胃潴留症状，给予禁食水、胃肠减压、抑酸等对症治疗效果不佳，后给予3%浓盐水250mL tid冲洗胃腔3天，置入空肠营养管后自动出院。

2 肝移植术后胃潴留的原因分析

肝移植术后胃潴留病因复杂，手术中损伤、严重的应激反应、植物神经功能紊乱、精神因素等均可导致此症的出现。

(1)首先是手术操作的影响，手术过程中需对受体肝脏进行广泛的游离，容易在游离左肝及止血过程中损伤迷走神经前干的分支，特别是迷走神经传出神经支配胃窦和幽门，其损伤可能危及胃窦收缩力和幽门松弛，最终导致排空延迟和滞留[2]。尤其是行肝脏二次移植的患者，由于组织黏连、分离困难，术中导致迷走神经损伤几率增高，术后胃潴留发生率也明显增高。另外，一些机械性梗阻导致的胃潴留也与手术中操作有关，术后第一肝门处血管吻合口如出血量大，形成血凝块压迫十二指肠，可导致十二指肠机械性梗阻，出现胃潴留症状。

(2)麻醉因素：麻醉诱导时胃内往往吸入较多的空气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压处理也是诱发胃潴留的重要原因；麻醉药物本身具有抑制交感神经、兴奋迷走神经的作用，可致机体交感、副交感及迷走神经系统的功能紊乱，术后应用镇痛剂，特别是镇痛泵的使用也可能引发胃排空障碍[3]。

(3)药物的影响：患者术后需长期服用抗排斥药物，这些药物也可明显影响胃肠道功能[4]。患者术后还需接受高强度的抗生素预防感染，极易引起肠道细菌失调，加重腹胀的发生。

(4)另外，部分患者术前有胆汁淤积性肝硬化、食管胃底静脉曲张及胃出血等症状，这些对术后胃肠道功能的恢复也有影响。

(5)术前营养不良，低蛋白血症、贫血、高龄、糖尿病等均是发生胃潴留的高危因素。通常情况下，肝移植手术时间较长、术中出血量较大、术后易出现低心排血量综合征，此时机体会调节保护心、脑等重要器官，导致胃肠道的缺氧缺血，而后通过输血、补液等措施后胃肠道血液供应恢复，会引起再灌注损伤，大量氧自由基和炎症介质产生，破坏了胃黏膜屏障，导致大量渗出、水肿，使胃的蠕动功能受到抑制，严重者会出现胃瘫。

(6)电解质异常也会影响胃肠功能的恢复，特别是低钾，会导致机体平滑肌细胞递质出现传递受阻，造成胃肠平滑肌蠕动减缓，出现腹胀、恶心、呕吐等不适，甚至出现麻痹性肠梗阻。这也可能是发生术后胃潴留的原因。

(7)肠内营养支持：肠内营养支持治疗过程中，出现腹泻、反流、腹痛、便秘和胃潴留等并发症的情况较为常见[5]。

(8)精神因素：平常易焦虑紧张的患者术后更易引起植物神经功能紊乱而致胃排空延迟。患者术前对移植手术恐惧、紧张，围手术期的应激反应引起患者植物神经功能紊乱，交感神经被激活，抑制了胃肠神经丛的神经元，抑制平滑肌细胞收缩，使得胃肠动力被抑制，导致胃肠排空延迟。术后无助、忧虑的心理感受，也可使胃肠道激素分泌和调节功能受损。

3 肝移植术后胃潴留的治疗

3.1 对于非机械性梗阻引起的排空障碍，首先给予保守治疗，严格禁食水、持续胃肠减压,每天3次用3%温氯化钠注射液经胃管冲洗,以减轻胃黏膜肿胀,同时静脉补

液,控制感染，纠正贫血和低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡,静脉滴注奥美拉唑抑制胃酸分泌。严格控制出入量，尽量使每日液体出量在500-1000mL，减轻胃肠道水肿。在经过禁食、胃肠减压、高渗盐水洗胃以及胃粘膜水肿消除后，可适当应用胃肠动力药，如西沙比利、多潘立酮、红霉素等[6]。也可行胃十二指肠镜检查及治疗，必要时行内镜下幽门肌切开术或放置空肠营养管[7]。对于腹痛、腹胀症状基本缓解，无禁忌且已建立肠内营养通路的患者，优先选用肠内营养，如有严重腹痛、腹胀症状，则应优先选用肠外营养，一旦上述症状缓解，则应及早过渡到肠内营养。也可以尝试中医疗法：通过胃管及营养管注入大承气汤及补中益气汤，中医针灸及中药外敷中药汤剂灌肠[8]。电针刺疗法可有一定的疗效[9]。在整个治疗过程中应注意心理疏导治疗，消除患者紧张焦躁情绪，使患者积极配合治疗，可适当应用镇静剂，可使患者处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减轻或消除神经对胃蠕动的抑制[10]。

3.2 对于机械性梗阻引起的胃排空障碍，要积极寻找病因，解除梗阻。对于术后腹腔出血导致的十二指肠机械性梗阻，应积极预防低血压，保持血压稳定在120/80mmHg[11]，保守治疗无效后应尽快行二次手术清除血肿，解除梗阻。