温经汤治疗月经病临床思路探析

冯青

（甘肃省会宁县郭城驿镇中心卫生医院，甘肃 白银）

1 月经病中西医治疗思路及方法

正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经失调是通过大脑皮层和中枢系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而致[1]。月经病的异常主要可分为月经出血（量、时间、经期前后伴随症状）异常，闭经及痛经，中西医的治疗思路是有差异的，就月经出血异常，西医方面主要的治疗方式是药物（激素）治疗及手术治疗，具体确定方法：通过详细询问病史，结合体格检查及辅助检查，排除全身无生殖器官或全身脏器疾病，35 岁以下者主要使用激素治疗，若药物治疗无效，有生育要求，可行宫腔镜下刮宫治疗，无生育要求可行宫腔镜下刮宫内膜切除术治疗。药物治疗缺乏一定的特异性，且副作用较大，长期服用有损人体健康，相比而言，中医治疗妇科月经病有其自身的特色和优势。

中医治疗月经病，通常遵循辨证论治的总原则，依据妇女不同的生理阶段和月经周期变化及妇科疾病的主要病因、病机特点，谨守病机，谨察阴阳所在调之，以平为期，重在整体调制，恢复平衡。《素问·上古天真论》中说：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。说明古人很早就认识到女性的生理特点，赵彬[2]等通过对中医辨证治疗在妇科月经不调患者中的治疗效果调查后发现，中医辨证论治能够对疾病辨证分型（寒凝气滞证、肝郁化热证、肝血亏虚证、肝气亏虚证等）做出针对性治疗，提升治疗的有效性，减少药物治疗的副作用。中医治疗月经病的方法有调补脏腑，调理气血，调治冲任督带、调养胞宫，调控生殖生理轴等多种方法，可根据不同需要灵活运用。

2 温经汤

2.1 温经汤的主治

温经汤组成有吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草均二两，麦冬一升，半夏半斤。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十二》[3]指出：“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少妇里急，腹胀，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之。其证唇口干燥，故知之。当以经汤主之。”温经汤亦主“妇人少妇寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多,及至期不来”。由上可知温经汤主治冲任虚寒，瘀血阻滞证。漏下不止，血色暗淡有块，淋漓不畅，或月经超前或延后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，而见少腹里急，腹满，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，舌质暗红，脉细而涩，亦妇人宫冷久不受孕。温经汤运用范围广泛，临床应用需要根据不同情况，适当进行加减运用。

2.2 温经汤药物及药理作用分析

温经汤重用吴茱萸，其入肝经，肝主血海，具有温经散寒的作用。吴茱萸是气分药，不入血分，加桂枝使其入血分，温血散寒的同时通利血脉，此外，桂枝还具有活血的作用，原文“腹满，少腹里急”就是说明有瘀血。川芎、牡丹皮配合桂枝活血，牡丹皮还可清虚热，原文“暮即发热”“手掌发热”说明有阴虚，加入丹皮活血的同时可清虚热。此方主治血海虚寒，病人阴血不足，加当归、白芍、阿胶养血，阿胶养血的同时还可止血，麦门冬养阴润燥，加人参补益脾气，与麦冬配合益气养阴，与半夏配合补脾合胃，一升一降，调和脾胃，并且半夏在大量麦冬的配合下燥不伤阴。全方温而不热，活血而不俊[4]。

何任整理温经汤现代药理作用有[5]：（1）方中牡丹皮可显著促进黄体生成素的分泌；（2）方中除阿胶外，其余可在不同程度降低催乳素水平；（3）增加耐药力；（4）改善血液流变性；（5）具有镇痛作用；（6）促进造血功能。其他学者研究温经汤中吴茱萸的活性单体吴茱萸碱具有减肥[6]、镇痛[7]、抑制增生[8]、促进凋亡[9]、降低宫压、缓解子宫平滑肌痉挛[10]等作用。通过多个专家学者研究温经汤的药理作用，发现原发性痛经寒凝血瘀证的主导病机为任脉之寒，兼顾病机为寒致任脉之瘀。温经汤可通过调节血液中脂质代谢，性激素轴水平（温化寒凝），降低宫内压，改善内膜增生（活血止疼）来治疗痛经；原发性痛经寒凝血瘀证的主导病机为任脉之寒，兼顾病机为寒致任脉之瘀，温经汤通过提高UCP4 代偿产热（温化寒凝），通过提高松弛素水平加快局部血流（活血止疼）防治痛经。原发性痛经为肾阳不足为本，寒凝血瘀于任脉为标，温经汤可通过温通任脉治疗原发性痛经。

综合上述，不管是从方药辨证，还是现代药理研究结果显示，温经汤的治疗作用是显著的。

2.3 温经汤现代临床研究

《金匮要略》温经汤的病机[6]主要包括冲任虚寒、瘀热虚热、阴血不足、瘀血阻滞四个方面，其中以瘀血阻滞、冲任虚寒为主，因此温经汤治疗以虚寒、血瘀证型为主的月经病多见。段伍娇[7]、李姣[8]等通过临床分组使用温经汤和常规治疗月经病对比发现：温经汤对月经病实寒证具有良好的治疗效果。赵斌、孙倩[2]等通过对不同证型的月经病使用中药干预治疗后，其月经病的并发症如乳房胀痛、腹痛、月经量异常均可得到明显改善，中医在准确辩证的前提下治疗月经病效果是理想的。月经期激素调节水平紊乱是引起月经病的主要原因。研究表明卵巢激素水平与血流灌注具有一定的关联，当卵巢动脉血供充盈时，能够保证卵巢处于正常功能状态，因此，血流动力可影响卵巢功能，张晓燕[9]通过研究比较加用温经汤治疗虚寒证月经病患者血流动力学指标：收缩期峰值流速（psv），阻力指数（RI），搏动指数（PI）可明显得到改善，李丹、李娟[10]等在研究中也发现：实验研究中的所有实证患者的确存在子宫血流动力学阻碍现象，具体表现为：血流信号微弱，无充足的血流供应，PSV 降低，RI，PI 发生升高，从而对卵巢功能造成影响，生殖激素发生紊乱，出现月经不调的一系列症状。由此可见，温经汤可以有效改善卵巢及子宫血流动力学的紊乱，通过改变血管内血液供应，缓解月经病患者的痛经、闭经等临床表现[11]。此外，温经汤也可通过调节卵巢激素的变化来达到治疗的作用。卵巢激素的分泌具有周期性的变化，同事具有相应的生理功能，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢，下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH)可调节LH/FSH 的比值，卵巢分泌的雌、孕激素对下丘脑和垂体具有反馈调节作用，李丹[10]等研究使用温经汤治疗的实寒证月经病患者FSH、LH 含量的改善优于常规治疗的患者。

3 小结

温经汤组方共12 味药，较为复杂，既有热药，又有凉药，既有活血药，又有止血药，既有补气药，又有降气药，从方药的药用、药性及临床研究等方面分析之后可以清楚的看出，厡方用药逻辑严密、恰当，总的来说是温而不烈，活而不俊，可治疗各种血海虚寒的月经病，且治疗效果明显。