胡爱民教授从脾论治糖尿病胃轻瘫经验介绍

吕志杨

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

0 引言

糖尿病胃轻瘫 (Diabetic Gastroparesis, DGP) 是一种公认的以胃排空延迟为特征，但不伴有胃机械性梗阻的糖尿病自主神经病变[1]，临床表现为恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀感、腹胀、上腹痛等症状，是糖尿病常见慢性并发症之一[2]。有研究表明，50%以上的糖尿病患者合并胃轻瘫症状[3]。目前糖尿病胃轻瘫的发病机制尚未完全阐明，多项研究认为其与内脏的自主神经病变、胃肠激素异常、微血管病变、高血糖等有关[4]。现代医学在治疗该病上主要使用促胃动力药，例如西沙必利片、多潘立酮片、莫沙必利片、红霉素等，治疗效果短期明显，但长期疗效不能让人满意，而且可能会出现部分不良事件，在停用相关药物后，症状会再次出现[5]。而近些年来,，在中医辨证论治的指导思想下，单纯中医药、针药灸并用或中西医结合治疗该病效果较为满意。

胡爱民教授系湖北省武汉市中医医院内分泌科主任、湖北中医药大学硕士研究生导师，从事内分泌疾病临床研究近40 年，对于糖尿病性胃轻瘫的诊治有着独特的看法。胡教授根据多年的临床经验，认为该病是由于消渴病日久耗损波及脾胃之阴，病程渐久，阴损及阳，致脾胃虚弱、运化无力为本，气滞、湿阻、食积、湿热、血瘀等引起胃失和降为标。其基础病机乃脾胃虚弱，为本虚标实、虚实夹杂之证。故从脾论治，临床常以六君子汤加减，常获得较好的疗效。

1 古代医家对糖尿病胃轻瘫的研究

祖国医学虽然没有糖尿病胃轻瘫的病名，但对于糖尿病引起的胃肠病变早已有相关论述，根据症状及表现来看属于“痞满”、“恶心”、“呕吐”、“胃缓”等范畴，其病位主要在脾胃。巢元方在《诸病源候论》中指出：“呕吐者，皆出脾胃虚弱。”李杲在《脾胃论》里提到：“呕吐哕皆属脾胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而食不得下。”朱震亨在《丹溪心法》有云：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者，有饮食痰饮不能施化为痞也。”阐释了其脾气虚的基本病机，脾虚运化无力，病理产物停滞中焦，故呕吐哕痞等发作。

古代医家多认为本病与脾虚密切相关，突出了治脾在该病治疗中的重要地位，而且从其所用药物的配伍来看也可得到佐证。脾虚而致脾运失司，脾气不升清，则胃气不降浊，故可见一系列的胃肠动力不足的临床症状。中医认为本证是由脾胃虚弱、中焦气机升降失调，中虚气滞，降通无力，继而生痰、生湿、生瘀、气滞、食滞等，为本虚标实、虚实夹杂之证。病位主要在胃，与脾、肝、肾等关系密切，尤以脾为甚。故中医以健脾益气，降逆和胃等治疗方法为主。

2 胡爱民教授等现代医家对糖尿病胃轻瘫的研究

由于糖尿病胃轻瘫患者的个体差异不同，病程也长短不一，故辩证分型目前仍然没有统一的标准，黄晓华[6]将DGP分为3 型：虚实夹杂伴湿阻中焦型、脾气虚弱型、胃阴不足型。秦明等[7]将DGP 分6 型辩证：饮食积滞型、痰浊阻胃型、胃中积热型、肝气郁滞型、脾胃虚弱型、胃阴不足型。王诗才等[8]将本病分为四型：脾胃虚弱型、痰湿中阻型、寒热错杂型、肝胃不和型。胡爱民教授[9]及其所在科室曾经在承担“糖尿病胃肠病病变中医临床诊疗指南修订研究”（国家中医药管理局资助项目[ZYYBZ-2014(PJ45)]）项目中，复习了大量的中医文献，从病因病机、辨证论治等方面总结糖尿病胃轻瘫的研究现状，为《指南》的修订提供了依据，新修订的《中医内科临床诊疗指南·糖尿病胃肠病》建议DGP 分五型辨证论治：肝胃不和型、痰湿内阻型、寒热错杂型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型。

由此可见脾胃虚弱仍是该病的基本病机。胡爱民教授认为糖尿病胃轻瘫为糖尿病日久迁延不愈，致气阴耗伤，脾胃受损，纳运无权，升降失和；外兼气滞、湿阻、食积、湿热、血瘀等病理产物为标，进一步阻滞气机，影响运化。 故以脾胃虚弱为本，气滞 、湿阻、血瘀、痰凝等为标，为虚实夹杂之证，故可从脾论治。无独有偶，从脾论治糖尿病胃轻瘫的现代医家也不在少数。

如甘瑨[10]基于文献对中医治疗本病的用药规律进行了研究，发现诸医家治疗本病多以补益剂为主，通过药物频数统计结果分析发现了使用频次最高的14 味中药，其中前5 味依次是：白术、茯苓、半夏、党参、甘草；通过药类频数统计结果分析发现补气药为药味数最多、使用频数最高的一类药。由此可见补气健脾在治疗糖尿病胃轻瘫中的重要性。

王东等[11]认为该病可见腹胀痞满且兼有呕吐之症，从“脾主运化”理论基础上进行论治，认为糖尿病胃轻瘫基本病机是脾气虚弱、胃失和降，故以健脾益气、和胃降逆为总的治疗原则。采用香砂六君子汤为基本方加减化裁。

张帆[12]通过临床观察发现，在使用多潘立酮片促进胃肠动力药物基础上加用参术健脾丸，可以更明显地减轻DGP 患者的临床症状，也能明显改善其中医症候积分和胃排空率。

万生芳等[13]给予具有健脾益气、消食和胃、除痞止呕、行气化瘀、清热生津作用的金芪枳术汤灌胃DGP 大鼠，结果显示其能够提高DGP 大鼠胃动力，促进胃排空，改善和修复胃窦组织黏膜层损伤，这可能与其促进神经递质分泌、上调Rho A/ROCK 信号通路有关。

糖尿病为慢性消耗性疾病，仲景在《金匮要略》中将消渴病归属于虚劳的范畴，揭示其本质属性为热盛津气伤，正气已虚也。患者初起多以消谷善饥、口渴多饮、日见消瘦之热症，消渴日久，耗气伤阴，终致脾胃运化升降失常，患者也会常常由最初的消谷善饥演变为食少纳呆，甚或进食则吐，此当责之于脾胃虚弱，运化无力。外加糖尿病患者是长期服药，更易损伤脾胃。由此可以认为脾气虚弱，失于运化是引起糖尿病胃轻瘫的基本病机，治疗当以益气健脾和胃降逆为主。采用健脾益气为主的方药，从脾论治、健脾益胃，再根据患者所表现的不同症状虚实兼顾、标本同调，清气升而浊气降，诸证自除。

3 典型病案

李某某，女，45 岁。患者因“反复呕吐半年、复发加重1 月”于2019 年5 月28 日来我院门诊就诊。自诉患糖尿病9 年余，近半年来呕吐反复发作，食欲差进食量少，食后腹胀、反酸、呕吐。大便量少而干，数日一行，偶有腹泻。自觉有头昏沉闷感，乏力懒言，心悸气短，睡眠不宁。舌苔薄白，舌质暗淡，脉虚细而数。用温中健脾、和胃止呕法，方以六君子汤加味：党参10 克、白术10 克、茯苓15 克、炙甘草6 克、姜夏10 克、陈皮6克、藿香10 克、干姜10 克、砂仁6 克、山药10 克、莲肉10 克、焦三仙各10 克。共5 剂，上方水煎取汁，每日1 剂，每次100 mL，嘱患者每次少量缓缓服用，不拘时间。并配合艾灸（取穴：上脘、中脘、气海）。 二诊即见呕吐、反酸、腹胀痞满感减轻，舌质暗红，苔白，脉细弱， 守原方加海螵蛸20 g、生麦芽10 g、炒谷芽15 克、内金10 克，以抑酸开胃助运，口服10 剂后呕吐渐止，遂炼药成丸，随访半年， 未再复发。

六君子汤出自《医学正传》，该方是由人参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮六位药组成，主治脾胃气虚诸症，如痞满、腹胀、呕吐等，是临床上常用之效方。该病人患糖尿病多年，自诉平时严格控制饮食，少油少盐且主食量很少，经常有饥饿感但也不敢多吃，如此多年脾胃功能弱化，外加常年的服药更是损伤脾胃，日久气阴两伤，脾胃虚弱难以还原，中焦斡旋无力，气机升降失常，脾不升清则头昏沉闷，胃不降浊则呕吐、反酸、痞满，脾胃无力运送精微至全身则气短乏力懒言，此人虽有心悸脉数实乃虚热之象，仍当以补益温中为要，故以党参、茯苓、白术、炙甘草等益气健脾，补脾和胃，以治中焦气虚，半夏和胃降浊，干姜、砂仁温中止呕，海螵蛸制酸，陈皮、藿香行气醒脾，山药、莲肉补虚，焦三仙、麦芽、谷芽、内金健胃助运，诸药合用能起到补虚扶正、和胃止呕之功效，再配合艾灸行气温中，缓缓补益，收良效。法虽简，然效宏。