从心阳虚证论治窦性心动过缓

李洪艳，袁金英，刘玉洁指导老师）

（玉田中医医院 急诊科，河北 唐山 061499）

0 引言

窦性心动过缓是临床中常见的、多发的、缓慢型心律失常之一，主要是指成人在一般的活动中窦性心律的频率低于60次/分[1]。本病临床表现多样，主要为胸闷气短、胸痛、乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软等症状。近年来，临床医学对窦性心动过缓的发病机制不断深入研究，认为迷走神经张力过高是其发病原因。生理反应下可见于健康的青年、运动员与睡眠状态等。病理下常见于颅内疾病、血管神经昏厥、甲状腺功能减退、高钾血症、病态窦房结综合症及胺碘酮、β受体阻滞剂、洋地黄等药物作用引起[2]。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。但当出现心率过慢，同时伴有心排血量不足，而导致心脑及重要器官供血不足而产生一系列临床不适症状时，可以使用阿托品或异丙肾上腺素治疗，不过长期服用此类药物会诱发新的心律失常，此时可考虑安装心脏起搏器治疗[3]。尽管心脏起搏治疗能够有效的缓解心动过缓的临床症状，但患者生存时间却不一定延长。并且心脏起搏器费用较高，许多家庭不能承受。而传统医学对于本病的治疗，有很好的经验。自古至今很多医家认为心阳虚衰是导致的心动过缓的主要原因，治疗上常用温振心阳之法。现代医学对心动过缓的研究结合中医传统的辨证论治，可以很好弥补单纯西医治疗的不足，现对本病的探讨如下。

1 病因病机新论

在祖国的传统医学中，窦性心动过缓属于“胸痹”、“心悸”等范畴，对于本病的治疗，古今医家著书立说，认为其病机多数痰、瘀、虚、热等方面，虽有一定疗效，但不能持久，病情常常反复。故现代中医学者结合古籍医典重新从中医病理病机考虑本病，认为本病的主要病机为心阳不振，心阳虚衰，无力推动气血运行，故在机体上表现为心动过缓症状[4]。心主血脉，藏神，主神志。心主血脉是指，全身诸脉的血液运行靠心阳的推动来完成。若心气不充，经脉壅塞不通，舒缩失常，不能正常地输送血液，常见心悸，心胸憋闷、疼痛等症状。心藏神，是指心有统帅全身脏腑的生理活动和主司意识、思维、情志等精神活动的作用。若心的阳气不足，失于温煦鼓动，致血液运行迟缓，瘀滞不畅，引起精神萎顿、面色苍白、乏力。在《素问·举痛论》中提到“经脉流行不休，环流不休，寒气入经而稽迟”。 张仲景《伤寒论.辨太阳病脉证并治》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”张锡纯针对《灵枢.五色篇》中“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”深入研究，在临证中进一步阐述新观点大气下陷，创立升陷汤，治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，或气息将停，危在顷刻，或胸满怔忡神昏健忘等[5]。刘玉洁教授经过多年的探索和观察积累了大量的临床经验，并在总结前人的基础之上，率先提出窦性心动过缓的病机关键为“大气下陷、心阳不振”。 并以此为理论基础，在临床治疗中针对心阳虚衰的患者，以“升提大气，温振心阳”为法则，临床症状等到改善，取得良好的效果。

2 方药组成

刘玉洁教授考虑本病的病机关键为“大气下陷、心阳不振”。根据张仲景及张锡纯的传统经验，以甘草汤及大陷胸汤为基础，创立律升心康治疗窦性心动过缓。本方由生黄芪30 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、柴胡6 g、桔梗6 g、升麻6 g、知母10 g、党参18 g、丹参30 g、白芍10 g、当归10 g、山萸肉10 g、元肉10 g。张锡纯认为：黄芪既善补气，又能升气、且质疏松中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡乃少阳之药，能引大气下陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右而上升。桔梗为药中之舟楫，载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。桂枝直上而不下垂，其色赤属火，而性温、味辛，且华于秋，得金气而善于平肝木。党参不仅补气、亦可培气之本。山萸肉以防气之涣也，使升者不致复陷。元肉共奏益气养心之功；白芍、当归、丹参补血养阴通络；方中桂枝、甘草温通心阳，疏通经络；诸药共奏温振心阳、提升大气之功，并随症加减。

3 典型病例

近2年来无明显原因出现胸闷、憋气、气短，呈间断性，精神昏愦，喜叹息、肢体酸懒、畏寒肢冷，甚则夏季时手脚末梢冰凉，腰膝酸软、疲倦乏力，不能正常日常活动，精神萎靡、面色不华，失眠多梦、易惊醒，口唇淡紫，纳差，食之无味，大便不成形，每日1-2次，小便清长，夜尿4-6次。舌体胖大边有齿痕，舌质淡暗、苔白，舌边少见瘀斑，脉沉细缓略弦。入院完善相关检查：血压100/70 mmHg，常规十二道心电图：心率52次/分，ST-T低平。血清肌钙蛋白、心肌酶谱测定未见明显异常。24小时动态心电图检查，结果示：总心搏数：70132次，最高心率：92 bpm，最低心率：35 bpm，平均心率：51 bpm。异常心搏：①房早指数：143次；②室早指数：56次。诊断为“窦性心动过缓房性早搏室性早搏”。住院期间给予扩张冠脉、改善心肌缺血等药物治疗，上述不适症状未见明显改善。患者曾就诊于上级医院，考虑其年龄、病史，建议行心脏起搏术，患者考虑经济原因拒绝安装心脏起搏器，转而寻求中医治疗。遂就诊于本院中医门诊，欲服用中药改善不适症状。四诊合参，辨证为心阳不振、心气不足证，兼脾肾阳虚。医者从张锡纯思想出发，结合刘玉洁教授观点，认为大气者，由少火发生，以徐徐上达，培养于后天水谷之气，而磅礴之势成。是以大气者，以元气为根本，以水果气之为养料，以胸中之地为宅窟者也。因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，心无所附，故可见胸闷、憋气、心悸、怔忡；大气下陷，不能上乘于脑、脑髓无所凭借，故可见神昏健忘；方药：桂枝10 g、炙甘草6 g、生黄芪50 g、柴胡6 g、桔梗6 g、升麻6 g、知母10 g、党参20 g、丹参30 g、当归10 g、山萸肉10 g、元肉10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、酸枣仁25 g、生龙骨30 g（先煎）14付，每日一付，水煎至200 mL，早晚分服。二诊：患者就诊时诉：胸闷、气短、怕冷症状较前略有减轻，心中舒畅感，手心、脚心有热感；患者诉尤其晚上睡觉时，双足部明显有热感。但稍有劳作后仍胸闷、憋气，心中气不够用，感疲乏无力、肢体倦态、怕风，入睡困难、夜间易惊醒，醒后难以入睡，食欲不佳，口中无味，不喜饭香。大便不成型。舌质淡暗，苔白，脉沉细缓。复查十二道心电图：心率52次/分，ST-T改变，平静下右上臂血压：110/70 mmHg。医者考虑患者目前仍存在心气血两虚，兼脾胃虚弱。胸闷、乏力为心脾气虚表现，失眠多梦、易惊醒，考虑与肝胆气虚兼血虚相关。故上方去生龙骨恐其碍脾胃；酸枣仁加至30 g、茯神15 g、防风6 g、炒薏苡仁30 g、木香6 g、炒鸡内金15 g，以养血安神、益气健脾，予14剂每日一付，水煎服200 mL，早晚分服。三诊：（2017-4-14）患者就诊时诉胸闷气短、疲乏无力症状较前明显减轻，可参与日常轻度劳作，怕冷症状减轻，自感手心、脚心温热，可触凉水，遇风后不需添加厚重衣物，但仍有失眠，睡眠时间较前渐长，食欲得到改善，饭量略有增加，大便前段成型，后段略有溏薄。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。复查十二道心电图：心率63次/分，ST-T改变。笔者考虑患者服用上方诸症状均较前明显好转，故继予原方14剂 水煎服用，若有不适症状，来院就诊。四诊：（2017-4-30）患者诉平素日常活动后未出现明显心悸、胸闷症状，劳累后扔可短暂发作，经休息可缓解，睡眠改善，入睡较快，睡眠时间可大6-7小时。食量增加，但吃肉食后大便溏薄，或见便干。舌质稍红，苔白，脉缓。笔者认为，患者心气虚、心阳虚及血虚病症明显减轻，考虑春季多燥邪，恐桂枝、防风助邪，出现燥热症状，服用汤药日久而生内热，上方去桂枝、防风，14剂。五诊：（2017-6-1）患者诉间断服药1个月后心悸、胸闷、憋气明显减轻，可正常进行日常劳作，无明显怕风、怕凉，无其他不适症状。舌质淡红、苔薄白，脉来有力。复查心电图：心率68次/分，未见明显ST-T改变。笔者认为患者心阳不振、心气大虚症状基本得到控制，故予上方14剂继续巩固治疗后可停药，平素避免过度劳累，保持情致舒畅，饮食忌油腻。对于这位患者，笔者对其电话随访5个月，患者自诉，停药后心悸、心慌、胸闷症状未再明显发作，疲乏无力症状休息后可自行缓解，睡眠、食欲较好，自测静息状态下心率在65-71次/分，生活质量较前明显提高。

4 结论

窦性心动过缓是临床常见的心血管疾病，降低患者的生活质量。西医治疗窦性心动过缓的药物少并且副反应大，效果往往不理想。祖国医学认为本病的病机为阳气虚损、心气不足，推动血液运行不利。刘玉杰教授结合古代医籍和多年临床经验的基础上，提出“大气下陷、心阳不振”的发病机制，并自立律升心康治疗本病，往往取得良好的效果。