反取薄中厚皮片与切取薄中厚皮片对皮肤撕脱伤急诊患者预后的影响比较

韩贝贝，李志超，胡东涛

(河南省三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)

肢体皮肤撕脱伤常见于急诊创伤外科中，属于因交通事故及机器意外事故等所致皮肤复杂性创伤，且患者多伴有创面污染，皮肤组织挫伤，肌腱、肌肉、骨骼、神经、血管等组织损伤，由于皮瓣血供较差，患者若延误早期修复最佳时机，可导致患者皮瓣坏死、患肢功能障碍，从而增加患者经济负担，不利于其预后[1]。临床常见的皮肤撕脱伤修复术有撕脱皮肤处理后回植、切除另取皮片植皮、撕脱皮肤原位缝合及局部皮瓣转移等[2]。本文回顾性分析32例选择切取薄中厚皮片移植术治疗和另32例选择反取薄中厚皮片移植术治疗的皮肤撕脱伤患者病历资料，对比两种术式对患者预后影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月～2019年2月期间64例在河南省三门峡市中心医院治疗的皮肤撕脱伤患者的病历资料。纳入标准：符合相关手术指征，生命体征稳定；年龄在15～55岁者；受伤至手术时间0.5～8.5 h者。排除标准：撕脱皮肤伴有严重复合损伤，软组织床不理想者；精神疾患或认知功能不全者；合并糖尿病、高血压等疾病者；免疫系统疾病者；凝血功能障碍者。按照患者皮肤撕脱伤情及植皮区皮肤状况选择取薄中厚皮片(对照组，32例)与反取薄中厚皮片(观察组，32例)两中植皮修复术治疗。两组患者资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均给予术前常规处理，如建立静脉通道，维持气道空气畅通，给予抗休克治疗等，在抗休克治疗的同时，对患者进行手术治疗。术中应用硬膜外麻醉或全麻，常规备皮，清除创口，彻底去除坏死筋膜及肌肉组织，采用冲洗液(1%新洁尔灭+0.9%生理盐水+3%双氧水)反复冲洗创面，并充分止血。待创面彻底清洁完毕，针对患者自身病情进行对症处理，如针对血管神经损伤患者，给予其吻合术治疗；针对肌肉肌腱损伤患者，采用不同修复缝合法治疗；针对骨折患者，给予其骨折固定治疗；创面出血者电凝止血至无活动性出血；依据患者皮肤撕脱情况。

对照组采用皮肤撕脱常规切取薄中厚皮片移植术治疗，采用全切手法切下撕脱的逆行血运皮片，对于顺行血运皮片，切除血运不良所致皮片坏死处，将蘸取盐水的纱布将创面敷湿，取供皮区(健侧或腹部)部分厚度或全层厚度的皮片，在皮片上打约孔径1 cm的皮孔，并游离移植于创面，进行皮片边缘缝合处理。观察组采取皮肤撕脱反取薄中厚皮片移植术治疗，采用已撕脱的皮片全部切除，反贴于鼓式取皮机上去除皮下脂肪层和坏死组织，制作成薄中厚皮片，并戳孔径1 cm的皮孔，将皮片反植于创面，避免肢体组织与撕脱皮肤相连皮蒂，反复冲洗后再次消毒铺巾，并修整创面边缘进行缝合。两组患者术中注意皮瓣的长宽比例，以防血运不良导致皮瓣坏死。

1.2.2 术后处理 两组患者术后均采取加压包扎方式，术后24 h采用封闭式负压引流技术(VSD)覆盖封闭，持续负压吸引，0.9%氯化钠溶液间断冲洗4次/d，观察引流是否通畅；关节部位损伤患者局部制动2～3周，抗感染治疗，随时观测患者体征，渗出液性状及伤口愈合情况，给予改善皮肤循环及抗静脉血栓治疗。

1.3 观察指标

观察两组术后愈合情况；出院后，对两组患者进行6～18个月的随访，随访方式为定期复诊或电话随访，观察两组患者外观恢复情况、术后并发症(溃疡、感染窦道等)、肢体伸屈功能及临近关节功能恢复情况。

1.4 统计学方法

以[n(%)]形式记录计数资料，采用连续矫正χ2检验组间及组内数值，以上所有数据资料均应用SPSS 19.0软件进行分析处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 愈合情况

观察组皮片Ⅰ期手术愈合可达93.75%，2例Ⅰ期愈合失败中，其中1例为跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮肤撕脱伤，另1例为远端带蒂排肠肌皮瓣修复跟骨粉碎性骨折合并皮肤撕脱，均因患者过早锻炼或不科学锻炼导致1期植皮坏死，Ⅱ期给予患者对应皮瓣转移修复术手术治疗均成功愈合。对照组Ⅰ期手术愈合为84.38%，8例Ⅰ期愈合失败患者中，2例因皮肤撕脱合并骨、关节、神经或肌腱外漏，1例跟骨粉碎性骨折合并跟骨后方皮肤撕脱伤，2例因引流不畅所致皮肤坏死，均去除坏死组织等处理，均进行Ⅱ期创面修复术手术治疗，5例患者均为Ⅱ期愈合。

2.2 随访结果

随访期间，均无一例脱组，两组患者患皮处及取皮处均呈有不同程度色素沉淀，大部分外观饱满，无明显瘢痕、挛缩现象发生，未见溃疡、感染窦道形成，观察组和对照组出现患处外观臃肿分别为3例和4例，差异无统计学意义(P>0.05)，均经削薄修复术治疗后外观恢复满意，所有患者肢体伸屈功能恢复良好及临近关节功能正常。

3 讨论

大面积撕脱伤属于临床治疗较为复杂的复杂性损伤，可致使深筋膜浅面或肌肉表面被剥离皮肤软组织，且患者多伴有深部组织损伤及部分脏器损伤，然而急诊科救治大面积撕脱伤伴有休克患者不仅要以抢救生命为主，还需遵循“微创、无张力、整体和局部”的整形美容原则处理患者患皮及创面，避免患者出现皮肤大面积坏死、明显瘢痕及患肢功能受限等情况[3]。临床将常规切取薄中厚皮片移植术治理皮肤撕脱伤患者，将自体皮肤游离植皮于受皮区，虽可重建血液循环，维持皮片活力，达到整形修复的目的，但人为增加患者二次创伤，延长手术时间[1,4]。撕脱皮肤反取薄中厚皮片移植术具有操作简便易行、取材方便、植皮时间短、不增加创伤、易于缝合固定、游离植皮成活率高、术后恢复外观满意、瘢痕少等特点，采用鼓式取皮机处理大面积皮片时，可制成大张中厚或全厚皮片，回植于受皮区，达到修复的目的，但临床操作需注意清创彻底、勿反取皮过厚、术后积极抗感染，才可提高手术成功率[5,6]。

本文结果观察发现，选择反取薄中厚皮片移植术的患者，其术后愈合及创面外观修复效果与采用常规切取薄中厚皮片移植术相似，说明实反取薄中厚皮片移植术修复皮肤撕脱伤患者，也可取得与常规切取薄中厚皮片移植术一样的远期效果。侯玉洁等[4]对28例皮肤撕脱伤患者进行反取薄中厚皮片移植术治疗，患者游离植皮成活率高，患皮外观恢复满意，与本文报道相似。但马涛等[6]研究指出，反取薄中厚皮片移植术适用于皮下组织损伤较轻，皮肤结构完好患者，对于皮肤及软组织严重辗挫患者，为避免回植皮肤坏死、感染等，还需常规切取薄中厚皮片移植术保证创面一期愈合。

皮肤撕脱伤患者应及早进行植皮手术治疗，由于撕脱伤皮肤处理关键在于确定撕脱皮肤血运范围来确定切皮的界限，需对患者的皮肤色泽、毛细血管、皮瓣撕脱方向、皮肤连接宽度等因素进行考虑；同时，在进行皮肤撕脱伤修复术前，需确保患者生命体征平稳，及时对患者进行如修复肌肉、肌腱损伤，进行骨折固定治疗等合并症处理；在进行皮片缝合固定处理时，注意防止皮片与皮片边缘缝合处呈线状垂直跨越关节屈、伸侧，从而可避免皮片成活后形成线状瘢痕或挛缩，利于患者关节活动。