儿童创伤性迟发性硬膜外血肿12 例临床特征分析

亢崇仰，陆兆丰，陈悦华

儿童创伤性脑损伤在急诊外科较常见，其中以轻型颅脑损伤为多见［1］，而轻型颅脑损伤有演变为迟发性颅内血肿的可能。创伤性迟发性硬膜外血肿（delayed traumatic epidural hematoma，DTEDH）指创伤后首次颅脑CT 检查未发现硬膜外血肿表现或仅存在颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内积气等表现，但在创伤后一段时间（多为创伤后24 h）出现的硬膜外血肿［2-5］。DTEDH 相对少见，文献报道的各年龄段人群DTEDH 发病率约为30%［6］，病死率为25%～48%［7］，但儿童DTEDH 发病率、病死率不详，尚缺乏相关研究报道。本研究旨在分析12 例DTEDH 患儿的临床特征，以期提高临床对儿童DTEDH 的认识，为科学诊治儿童DTEDH 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南科技大学第一附属医院2014 年4月—2018 年4 月收治的DTEDH 患儿12 例，其中男8 例，女4 例；年龄2.4 个月～14 岁，平均年龄5.7 岁；致伤原因：交通伤7 例，摔伤3 例，暴力打击伤2 例；就诊时间：伤后1 h内5 例，6 h 内2 例，1 d 内3 例，1 d 后2 例；入院至确诊时间：6 h 内2 例，6～24 h 6 例，24 h 后48 h 内3 例，48 h 后1例；入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为9～12 分者4 例，≥13 分者8 例。

1.2 方法 回顾性分析所有患儿的临床特征，包括临床表现、影像学特征、治疗方法及预后等。

1.3 统计学方法 采用描述性分析。

2 结果

2.1 临床表现 12 例患儿中出现头痛7 例，呕吐6 例，不同程度意识障碍4 例，单侧肢体肌力下降4 例，脑脊液漏2 例，癫痫1 例。

2.2 影像学特征 12 例患儿入院后首次颅脑CT 检查均未发现硬膜外血肿表现，发现颅骨骨折伴颅内积气6 例，局部脑挫裂伤2 例，蛛网膜下腔出血1 例。常规复查颅脑CT 确诊DTEDH 5 例；因症状加重急查颅脑CT 确诊DTEDH 7 例，CT表现为梭形高密度影，其中血肿位于颞部者5 例，颞顶部者3例，后颅窝者2 例（血肿位于幕上1 例，骑跨横窦 1 例），额顶部者2 例。

2.3 治疗方法 12 例患儿中3 例血肿量分别为10、10、15 ml，采用药物保守治疗，包括严密监测生命体征，给予脱水、降颅内压治疗等；5 例（其中1 例为后颅窝幕上血肿）血肿量为25～30 ml，行微创穿刺引流术治疗，钻孔成功后严密监测生命体征并2 次/d 向血肿腔缓慢注射尿激酶5 万U；4 例血肿量为31～50 ml，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗，其中1例血肿位于后颅窝且骑跨横窦，血肿量约为30 ml，幕下血肿量约为10 ml，行保留骨桥开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗。1 例患儿由于合并严重贫血而进行输血治疗。

2.4 预后 12 例患儿中11 例好转出院，1 例因开颅血肿清除+去骨瓣减压术后并发肺部感染而死亡。3 例采用保守治疗的患儿出院前复查颅脑CT 示血肿基本吸收，出院后1 个月复查颅脑磁共振成像（MRI）示血肿消失；5 例行微创钻孔引流术的患儿拔管前复查颅脑CT 示残余血肿量＜5 ml，拔管后自行吸收，出院后1 个月复查颅脑MRI 示血肿消失；3 例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术的患儿术后复查颅脑CT 示血肿完全清除，出院后1 个月复查颅脑MRI 示血肿消失。11 例好转出院患儿随访3～6 个月均未遗留明显后遗症。

3 讨论

3.1 儿童DTEDH 发病特点 创伤性硬膜外血肿是颅脑损伤所致颅内血肿的常见类型，约占所有颅脑创伤所致颅内血肿的30%［8］。创伤性硬膜外血肿是儿童颅脑损伤的常见并发症和主要致死、致残原因，但儿童DTEDH 早期较少出现典型创伤性硬膜外血肿临床表现及影像学表现，易被漏诊或误诊，进而造成严重后果。本组12 例DTEDH 患儿中致伤原因为交通伤者7 例、摔伤者3 例、暴力打击伤者2 例，临床表现为头痛者7 例、呕吐者6 例、不同程度意识障碍者4 例、单侧肢体肌力下降者4 例，脑脊液漏（表现为外耳道血性液体流出）者2 例、癫痫者1 例。研究表明，颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内积气、脑脊液漏、蛛网膜下腔出血是DTEDH 的危险因素［2，9-10］，本组12 例DTEDH 患儿入院后首次颅脑CT 检查均未发现硬膜外血肿表现，但发现颅骨骨折伴颅内积气6 例，局部脑挫裂伤2 例，蛛网膜下腔出血1 例。

3.2 儿童DTEDH 发病机制 急性硬膜外血肿的发病机制为脑膜中动脉等动脉破裂、急性出血并快速形成血肿腔，可引发神经功能缺损症状等［8］，但目前迟发性硬膜外血肿尤其是儿童DTEDH 的发病机制尚不完全明确，笔者分析认为其可能与以下几个方面有关：（1）自我保护性填充。颅脑损伤患儿由于继发性脑水肿而导致颅内压升高并压迫出血责任血管，继而造成出血速度减慢［4，10］而暂时无法形成硬膜外血肿，因此首次颅脑CT 常出现阴性结果或仅出现头痛、呕吐等症状；经脱水药物治疗后颅内压降低，受压迫的出血责任血管重新开放并导致DTEDH 形成［4］。本组12 例DTEDH 患儿中4 例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，其中3 例术中找到出血原因，分别为颅骨板障静脉出血、静脉窦破裂、脑膜中动脉或静脉破裂。（2）缺氧-葡萄糖剥夺效应（oxygen-glucose deprivation，OGD）参与的血管因素［11］：部分颅脑损伤患儿存在颅骨骨折并骨折处脑挫裂伤，而脑挫裂伤核心区域脑组织氧化应激反应增强、耗氧量增加、供氧不足，如这一级联反应得不到及时解除则可能诱发OGD，进而导致炎性因子增多，炎性保护反应增强，白介素6、白介素8 及肿瘤坏死因子大量释放并造成紧密连接蛋白减少、血管通透性增加、内皮细胞损伤及血管破裂，最终引发DTEDH。本组12 例DTEDH患儿中2 例存在颅骨骨折并局部脑挫裂伤，均于伤后24 h 内在脑挫裂伤侧发现DTEDH。（3）凝血功能异常：颅脑损伤后，机体启动内外源性凝血机制并消耗大量凝血因子，可导致机体出- 凝血机制失衡，造成凝血功能紊乱、弥漫性血管内凝血发生风险升高、血小板大量聚集、纤溶系统功能亢进等［4，5，10，12］，因此，凝血功能异常/出-凝血机制失衡合并颅骨骨折可能是颅骨骨折处或板障受损处DTEDH 形成的原因之一。

3.3 儿童DTEDH 的早期诊断要点 动态CT 监测无疑仍是确诊儿童DTEDH 最主要的检查手段［4，5，13］，结合文献报道及临床经验，笔者分析认为以下儿童有形成DTEDH 的可能：（1）有明确的创伤史，虽首次颅脑CT 检查未发现硬膜外血肿表现但存在颅骨骨折并颅内积气，尤其是颞部骨折者；（2）颅脑损伤至首次颅脑CT 检查时间＜6 h 者；（3）首次颅脑CT 检查发现存在脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血者；（4）就诊时表现为不同程度意识障碍者，且即使GCS 评分较高也不能放松警惕。对于高度怀疑儿童DTEDH 者，需动态复查颅脑CT，但目前疑诊儿童DTEDH 者最佳颅脑CT 复查时机尚未定论，结合文献报道及临床经验，笔者认为出现以下情况的疑诊儿童DTEDH 者应及时复查颅脑CT：（1）出现头痛加剧、频繁呕吐且情绪较之前有较大波动，如不正常哭闹、情绪淡漠等；（2）出现进行性意识障碍加重及局灶性神经功能障碍，如偏瘫等；（3）出现生命体征异常表现，如血压、血氧饱和度进行性降低。此外，首次颅脑CT 检查发现颅骨骨折及脑挫裂伤者应定期复查颅脑CT。通过收集大量临床资料并制作疑诊儿童DTEDH者颅脑CT 复查时机评分表可以更好地指导临床实践，但本研究样本量较小，颅脑CT 复查时机评分表的制作等仍需进一步收集相关病例。需要指出的是，本组12 例DTEDH 患儿中1例先前未发现神经功能障碍症状者在入院后第4 天常规复查颅脑CT 时发现硬膜外血肿形成，急行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后好转出院，因此对于首次颅脑CT 检查正常的疑诊儿童DTEDH 者，不能放松警惕，需密切观察其临床表现并及时复查颅脑CT，以减少DTEDH 的漏诊、误诊，改善患儿预后。

3.4 儿童DTEDH 的治疗及预后 梁玉敏等［4］研究指出，DTEDH 的治疗原则与硬膜外血肿相同，并建议有明显占位效应的患者积极行手术治疗；本组12 例DTEDH 患儿中3 例血肿量较小、无明显中线移位及环池受压，经药物保守治疗而好转出院，随访3～6 个月均未遗留明显后遗症。儿童DTEDH的手术治疗方式主要包括微创穿刺引流术和开颅血肿清除+去骨瓣减压术，血肿量≤30 ml、GCS 评分＞9 分、无明显中线移位或中线移位＜0.5 cm、无明显意识障碍但全身情况无法耐受麻醉及开颅手术的患儿可采用微创穿刺引流术治疗，血肿量＞30 ml、GCS 评分≤9 分、中线移位≥0.5 cm、意识障碍进行性加重及全身耐受情况较差但存在生命安全威胁的患儿，在征得患儿家属同意后应积极行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。本组12 例DTEDH 患儿中5 例（其中1 例为后颅窝幕上血肿）血肿量为25～30 ml，行微创穿刺引流术治疗，钻孔成功后严密监测生命体征并2 次/d 向血肿腔缓慢注射尿激酶5 万U（采用0.9%氯化钠溶液稀释后注射，注射完成后采用0.9%氯化钠溶液2 ml 冲管，冲管后立即夹闭引流管并于1.5 h 后重新开放引流），均好转出院且随访3～6 月均未遗留明显后遗症；4 例血肿量为31～50 ml，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，最终1 例因术后并发肺部感染而死亡，3 例好转出院且随访3～6 个月均未遗留明显后遗症。此外，本组12 例DTEDH 患儿中还有1 例因严重贫血而进行输血治疗。

鉴于儿童生长发育尚不成熟，对于血肿量较大、中线移位≥0.5 cm 且病情危重的DTEDH 患儿，应积极行开颅血肿清除+去骨瓣减压术；鉴于儿童颅内代偿空间较大，对于血肿量较少、开颅手术或微创引流术界限不好区分的DTEDH 患儿，应进一步结合其临床表现选择手术方式，并尽可能地选择微创穿刺引流术，其中锥颅由于术前准备简单、可快速缓解部分颅内血肿占位效应、对液化明显的血肿效果更佳等优势而不失为一种理想的手术方式，并可考虑锥颅后向血肿腔内注射尿激酶以达到理想引流的目的。

综上所述，儿童DTEDH 起病较隐匿，致死率、致残率较高，对于高度怀疑DTEDH 的患儿，临床医师应提高警惕并注意动态复查颅脑CT，以早期明确诊断，合理选择治疗方法以改善患儿预后；为避免患儿过多吸收X 射线而导致不必要的损伤，今后需继续收集相关病例以扩大样本量，继而确定儿童DTEDH 动态颅脑CT 复查时机并制定出科学的动态颅脑CT 复查时机评分表。

作者贡献：亢崇仰、陆兆丰进行文章的构思与设计；亢崇仰、陈悦华进行数据收集、整理、分析，负责文章的质量控制及审校；亢崇仰进行研究的实施与可行性分析，进行结果分析与解释，撰写论文并负责修订；陆兆丰对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。