我市工伤保险异地就医医疗费用结算问题分析

陈培英

（内蒙古乌兰察布市中心医院，内蒙古 乌兰察布）

0 引言

我国人口流动的速度较快，加大了医疗结算的工作量，导致医院结算时出现排长队，导致医院接诊压力增大。异地医保的结算人群主要有四类，即异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员[1]。本文就我市工伤保险异地应医医疗费用结算问题进行探讨，现报道如下。

1 异地就医医疗管理的现状

1.1 缺乏完整的结算管理体系

医院结算管理过程中建立一个完整的管理监督体系是必不可少的，一套完整的管理体系的建立是由多方面因素决定的，医院管理者的管理能力和医院的整体实力和所有医务人员的整体素质都是影响医院整体管理的重要因素，要做到在新的工伤保险及医疗保险[2]。医院每个科室及每个部门之间的资金结算到最后会由结算人员进行统一的管理分析，若结算人员的管理工作不到位会导致工作质量的下降，从而阻碍了医院经济效益的提升及整体发展。

1.2 工作效率低

结算人员的专业素质及综合能力是影响工作效率的重要因素，目前我国医院的医疗费用结算人员知识相对传统，对工伤保险及医疗保险的认知和理解相对薄弱，不能高效、高质量的对患者的费用进行分析结算[3]。在目前的工伤保险和医疗保险改革的环境下没有经过专业的培训和考核的结算人员而不能对目前复杂、综合性较强的保险形式进行分析运用，导致数据产生误差或是工作过程中产生漏洞，不利于医院的发展和管理及患者自身的权益。

1.3 网络落后

由于医院的信息网络技术不够而导致医院结算人员对目前的形式了解度下降，不能及时的根据环境做出调整和改变，从而降低医院的工作效率，让患者在进行医疗费用结算时所等待的时间较长，从而对医院整体工作效率造成影响[4]。通过网络技术来对医院的结算工作进行配合开展，从而让结算人员能够对患者医疗费用信息及所用保险的报销进行管理。信息数据的传导管理能够降低医院的运营成本，方便各个部门之间的交流和合作，医疗费用结算人员也可以通过网络的传递来提高工作效率，从而加强整个医院的工作效率。

1.4 异地医保人数增加

目前我国医疗保险及工伤保险政策主要分为就医地目录、参保地政策、就医地管理这三个方面。由于每个地方的规定与政策不同，所结算的内容也因地制宜，且异地患者的人数也渐渐增加，政策的不同也会导致结算人员的工作难度增加，在进行结算的过程中会出现一些解决困难或无法解决的情况，大大降低了结算人员的工作效率。

1.5 地区报销差异

我国的工伤保险政策及医疗保险政策实行的都是属地化管理，每个地区的报销比例与报销药物等方面也因地制宜。患者在外地医院进行治疗后，患者的住院费、药品、诊疗费等都要按照参保地报销比例结算，每个地区所报销的内容及报销比例不同就会导致结算方式的不同，这是异地就医的一个重难点。结算人员要处理好报销过程中的问题，保障患者权益的过程中提升医院的治疗效率。

2 加强异地医疗费用结算管理的策略

2.1 建立科学的结算管理体系

结算管理是医院对整体结算人员进行管理的重要手段，通过结算管理可以得知医院的整体经济发展方向及国家工伤保险、医疗保险的报销政策走向。优质的、有效的结算管理体系能够对患者所报销的内容和金额进行分析，从而对患者进行正确的、有效的报销[5]。通过建立科学的、完整的结算管理体系对各大地方的报销政策进行分析，从而提升医院的结算管理水平和结算质量，及时的分析原因，并根据实际情况做出调整，并确定调整后的合理性。

2.2 明确结算目标，保障患者的权益

就医地收费标准的差异及报销内容的差别，会让患者实际的工伤保险报销比例出现差异，让患者在选择优质医疗资源治愈疾病的同时更好地享受患者自身的保障权益，是值得参保地工伤保险部门思考的问题[6]。首先在患者选择异地就医实时结算时就应明确告知患者实时结算和自费回参保地的费用差异问题让患者进行选择。也可以采用二次报销的方式针对异地实时结算患者自费部分，如果符合当地工伤保险支付目录，可以到相关的部门进行报销，并且简化二次报销手续，不需要就诊地医院再次出具证明 。

2.3 加强信息化管理

随着计算机网络技术的飞速发展，医院的信息管理系统也在不断完善。随着社会经济的发展，越来越多的人注重自己的生活质量和健康水平，医院需要不断推进信息管理智能化才能满足人们日益增长的需求，解决“看病贵”“看病难”的问题[7]。医院可以充分的对信息进行利用，进而使医院的结算管理得到进一步的提升。结算工作不仅要对整个患者的医疗费用进行结算，还要帮助患者对工伤保险的报销进行分析，将所有的数据进行分析整合，从而进行结算，让患者的自身权益得到保障，更方便患者掌握自身保险的报销政策。医院通过信息化的管理促进医院的发展的同时还能够提高工作人员的工作效率和工作质量，也间接的提升了医院管理者的判断准确性。

2.4 加强医疗资源的合理分配

我国医疗卫生资源分配不够科学，且缺乏严格的分级诊疗和转诊制度，异地就医即时结算给参保患者带来方便，但也让患者的就医更加的无序化。异地联网结算模式下，医疗机构应该纳入分级诊疗的整体体系中对各大医院的医疗资源进行分配，在确保患者自身权益的过程中促进医疗资源整合利用。

2.5 加强人才队伍的建设

加强医院人才队伍的建设首先就要提高对结算人员的选拔，在结算人员选拔过程中，需要考察结算人员对政策的了解程度，这一做法不仅提高了结算的准确度，从而提高结算人员工作过程中的工作准确度[8]。医院加强人才队伍的建设其次需要加强对结算管理人员的培训与考核，让结算人员充分了解并运用相关的知识，设立一个完善的奖惩制度。奖惩制度还应该与个人的工资和奖金挂钩，这一做法可以督促员工自觉的提高自身的专业技能和综合素质，从而提高整个医院的综合水平。

3 小结

综上所述，工伤保险异地就医的人数逐渐增加，导致工伤保险的异地就医政策及报销方式也在不断的完善，让就医人员能够更方便更快捷的进行报销结算。其中缺乏完整的结算管理体系、结算人员工作效率低、网络落后、异地医保人数增加及地区报销差异都是影响目前工伤保险报销的重要因素，为患者的自身权益及医院的工作效率带来不良的影响。通过建立科学的结算管理体系、明确结算目标，保障患者的权益、加强信息化管理、加强医疗资源的合理分配及加强人才队伍建设等方式能够更快速、更准确的对患者的医疗费用进行结算，解决结算过程中排长队的问题。