膝关节镜术中采用股神经与坐骨神经联合阻滞对老年患者炎性细胞因子和免疫功能指标的影响*

2020-12-25邱壮光徐志新韦雪梅冯海妹

国际检验医学杂志 2020年24期

邱壮光,徐志新△,韦雪梅,冯海妹，唐瑜

(1.海南医学院第二附属医院麻醉科,海南海口 570311;2.海南省海口市第四人民医院护理部，海南海口 571100)

膝关节损伤在老年人群中有较高的发病率，延误治疗将影响患者的日常生活能力，临床多建议尽早手术治疗，膝关节镜具有伤口小、创伤轻、并发症少、恢复快、视野清晰等优点，尤其适合老年患者[1]。安全的麻醉管理对提高手术安全性和苏醒质量具有十分重要的意义。膝关节镜术可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰丛麻醉等麻醉方式，随着超声区域神经阻滞技术的应用和发展，具有神经解剖定位准确、麻醉药物用量少、能减轻全身麻醉不良反应、局部麻醉药物扩散均匀、对神经功能影响轻、麻醉效果确切及术后易苏醒、有利于早期肢体功能训练等优点[2]。针对膝关节手术大多采用坐骨神经阻滞，基本能满足膝关节镜术的需要，但也有研究发现，神经阻滞存在起效时间较长、维持时间不足、仍需较大量丙泊酚辅助麻醉、神经阻滞面有限、术后镇痛效果有限等缺点[3-4]。根据神经走行和分布范围发现，支配膝关节周围的神经一部分来源于股神经，因此，笔者希望通过联合股神经和坐骨神经阻滞提高麻醉和镇痛效果[5]。该研究主要目的是分析超声引导股神经和坐骨神经持续阻滞法在膝关节镜术中对单侧膝关节损伤的老年患者的麻醉和镇痛效果，以及对患者血清炎性细胞因子和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料该研究属于临床前瞻性试验，选择2018年8月至2019年8月于海南医学院第二附属医院诊断为单侧膝关节损伤的老年患者共80例。纳入标准：(1)年龄50～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)符合膝关节损伤的影像学诊断和膝关节镜的应用指征；(3)手术顺利完成，患者均康复出院；(4)均能成功完成超声引导神经阻滞；(5)取得知情同意，临床资料完善。排除标准：(1)合并其他下肢疾病，如骨肿瘤、类风湿关节炎；(2)下肢皮肤感染，或其他穿刺禁忌；(3)严重肝肾功能障碍，痛觉过敏，或其他疼痛性疾病。本研究经海南医学院第二附属医院医学伦理委员会批准后实施。

采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。其中对照组男25例，女15例；年龄50～74岁，平均(56.4±6.3)岁；体质量指数(BMI)23.1～28.5 kg/m2，平均(25.8±2.6)kg/m2；左侧疾病22例，右侧18例；疾病类型：骨折19例，韧带损伤6例，关节置换15例；手术时间58～136 min，平均(95.6±25.4)min。观察组男23例，女17例；年龄49～75岁，平均(56.9±6.8)岁；BMI 23.0～28.5 kg/m2，平均(25.5±2.3)kg/m2；左侧疾病20例，右侧20例；疾病类型：骨折16例，韧带损伤8例，关节置换16例；手术时间55～142 min，平均(95.9±27.8)min。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2超声引导神经阻滞方法所有患者入室后监测生命体征，开放静脉通路，超声仪器选择日产阿洛卡便携式超声诊断成像仪，采用平面内穿刺技术。对照组采用超声引导坐骨神经持续阻滞法，具体方法为：取仰卧位，以腹股沟韧带为穿刺点，采用前入路法，选择低频凸阵探头2～5 MHz纵轴确定坐骨神经的走行和分布范围，注入局部麻醉药物0.25%罗哌卡因15 mL，可多点注射，最后置入穿刺管并固定于体外，连接微量泵作为术中持续注射局部麻醉药物的通路，注射速度为3 μg/kg/min。

观察组采用超声引导股神经和坐骨神经持续阻滞法，具体方法为：采用线阵高频探头6～15 MHz探查到股神经走行和分布范围，注入局部麻醉药物0.25%罗哌卡因5 mL，坐骨神经阻滞同对照组，连接微量泵方法也同对照组。所有操作均由经验丰富的超声科医师和麻醉科医师联合完成。

1.3观察指标比较两组患者术中麻醉效果(丙泊酚需要量、麻醉起效和维持时间)、术后镇痛效果[1、3、7 d静止视觉模拟评分法(VAS)评分和活动VAS评分]、炎性细胞因子[白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]和免疫功能(IgG、CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比)。

根据术中麻醉深度(肢体感觉和运动神经刺激反应情况)来判断是否需要丙泊酚，采用单次肌内注射。麻醉起效时间为注射局部麻醉药物开始至肢体感觉和运动神经刺激反应消失为止，维持时间为肢体感觉和运动神经刺激反应消失开始至肢体感觉或运动神经刺激反应恢复为止。

VAS采用数值法，0～10分，分值越高，疼痛越严重。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测IL-6和TNF-α，试剂购自美国Sigma公司；放射免疫法检测IgG，试剂购自美国R&D公司；流式细胞术检测CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比，试剂购自美国CA公司；严格按照说明书步骤进行。

不良反应发生情况：包括恶心呕吐、头晕、穿刺部位出血、神经并发症等。

2 结果

2.1两组患者术中麻醉效果比较观察组丙泊酚需要量较对照组少，麻醉起效时间缩短，维持时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中麻醉效果比较

2.2两组术后疼痛评分比较两组不同时间点间的静止VAS评分和活动VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。观察组1、3、7 d静止VAS评分和活动VAS评分均较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.001)。两组患者的静止VAS评分和活动VAS评分均呈下降趋势，术后3 d的静止VAS评分和活动VAS评分明显低于术后1 d，术后7 d的静止VAS评分和活动VAS评分明显低于术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较分)

2.3两组血清IL-6和TNF-α水平比较两组术前血清IL-6和TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d两组血清IL-6和TNF-α水平较术前升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清IL-6和TNF-α水平比较

2.4两组免疫功能比较两组术前和术后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组免疫功能比较

2.5两组不良反应比较两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.157,P=0.092)。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较

3 讨论

坐骨神经阻滞有多种入路方法，包括前入路、后入路或外侧入路，可根据手术医生的操作经验和患者的病情特点选择[6]。现代麻醉不仅要求麻醉的安全性，还要求舒适性。超声引导区域神经阻滞较体表解剖定位、针刺、动脉搏动、神经刺激器定位等方式精确度更高[7]，比磁共振成像模拟定位操作更简便，可重复性高[8]。结合平面内穿刺和多点注射法能够增加局部麻醉药物的扩散平面，保证麻醉的深度和范围[9]。坐骨神经主要分布在股外侧肌、大收肌和股后群肌之间，膝部及以下手术往往需要同时联合隐神经或股神经阻滞方可达到理想的阻滞平面和镇痛效果[10]。

本研究采用超声引导股神经和坐骨神经持续阻滞法，连续阻滞较单次阻滞安全性更高，对局部血流动力学影响更小，对区域神经兴奋性和传导功能干扰小，更利于神经功能恢复，但同时对麻醉技术要求较高[11]。利用超声不同频率探头分别准确定位股神经和坐骨神经后进行局部阻滞，结果发现，观察组丙泊酚需要量较对照组少，麻醉起效缩短，维持时间延长。提示联合股神经和坐骨神经阻滞比单纯坐骨神经阻滞对丙泊酚需要量减少，麻醉深度更佳，麻醉起效更快，维持时间更长，对保证手术的顺利完成具有十分重要的意义[12]。超声引导神经阻滞不仅可用于辅助全身麻醉，还可以用于术后镇痛，或者单独应用于手术麻醉全程[13]。有研究提示，股骨中段入路比腘窝处入路坐骨神经阻滞对感觉和运动神经的起效时间更短[14]。另外，坐骨神经的分支变异较多，最终阻滞效果易受多种因素的影响[15]。

进一步分析发现，观察组术后1、3、7 d静止VAS评分和活动VAS评分均明显低于对照组。提示联合股神经和坐骨神经阻滞对术后镇痛也有较好的效果。术后疼痛是导致并发症、降低手术效果、延长康复时间的重要不利因素[16]。疼痛的产生与术中对肌肉或软组织的牵拉损伤、局部炎性反应增强、致痛因子的大量释放等有关[17]。良好的神经阻滞能够减轻炎性反应，促进神经功能快速恢复，对减轻疼痛、促进早期关节训练具有重要意义[18]。观察组术后1 d血清IL-6和TNF-α水平较对照组更低，但两组术后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比差异无统计学意义(P>0.05)。提示联合股神经和坐骨神经阻滞能够减轻术后炎性反应，但对机体免疫功能影响较小[19-20]。本研究结果显示，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表明超声引导下股神经、坐骨神经联合阻滞定位准确，麻醉效果佳，可减少盲探法所造成的神经血管损伤及局部麻醉药物中毒的可能性。