多学科协作诊疗模式在穿透性胎盘植入中的应用

刘小晖，董燕，刘小玲，蒲巍林，刘晓丽，葛君，张玉芳，高丽娜，郝曼，何晓春

放开二胎政策实施以来，凶险性前置胎盘患者呈明显递增趋势，尤其穿透性胎盘植入是引起孕妇致命性术中出血、育龄期妇女子宫切除及导致严重术中、术后并发症的主要原因[1]。如何减少术中出血、保留子宫及减少术中、术后严重并发症是产科医生面临的巨大挑战。凶险性胎盘植入目前尚无标准的诊疗模式，不同医院根据自身的技术优势制定诊疗方案，国内外现有的对凶险性胎盘植入多学科协作诊疗模式的研究更多的是术中联合腹主动脉或双侧髂内动脉球囊预置术后完成剖宫产术[2-6]。甘肃省妇幼保健院（我院）利用自身学科优势，于2016年12月成立多学科诊疗团队，针对穿透性胎盘植入患者从术前讨论、术中协作及术后管理制定个体化诊疗方案，取得了良好的临床应用效果。本研究回顾性分析67例在我院实施手术的穿透性胎盘植入患者的临床资料，旨在探讨多学科协作诊疗模式在穿透性胎盘植入患者围手术期的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月—2018年6月于我院行剖宫产术分娩的孕妇，根据术前超声评分诊断为穿透性胎盘植入，并经术中所见或术后病理检查确诊的孕妇共67例。所有纳入的孕妇均为单胎妊娠，收集患者一般情况（包括胎盘植入超声评分、孕妇年龄、孕次、人工流产次数、剖宫产次数及终止妊娠孕周）、术中（包括术中出血量、术中输血量、手术时间、子宫切除率、膀胱破裂发生率、凝血功能异常发生率）及术后情况（住院时间、感染发生率、住院费用、术后24 h出血量、围生儿结局）等资料。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 对于瘢痕子宫合并前置胎盘的孕妇，术前常规行超声检查，根据凶险性前置胎盘超声评分量表[7]评估其胎盘植入的严重程度，评分≤5分考虑为无植入或者胎盘植入为粘连型，评分6～9分考虑为植入型，评分≥10分考虑为穿透性胎盘植入，评分越高，胎盘植入程度越严重。本研究纳入术前胎盘植入超声评分≥10分者作为研究对象。

1.2.2 分组 根据不同诊疗模式分为2组：2015年1月—2016年11月单独由产科医生完成手术及围手术期管理者为专科诊疗组（n=32）；2016年12月我院成立多学科诊疗团队，2016年12月—2018年6月由多学科协作完成诊疗过程者为多学科协作诊疗组（n=35）。

1.2.3 术前准备 专科诊疗组由产科医生单独完成术前准备。多学科协作诊疗组术前由医务科牵头，成立由产科、妇科、生殖泌尿科、妇产科重症、输血科、麻醉手术科、超声科、核磁共振中心、新生儿科及医务科组成的多学科诊疗团队，进行多学科病例讨论，通过超声、核磁影像资料对胎盘植入严重程度再次评估，对终止妊娠时间、麻醉方式、手术方式、术中监护方式、术中输血补液方案、术后管理等方面进行讨论，制定诊疗方案，各科室由医务科协调以保障手术的顺利进行。所有孕妇根据术前胎盘植入超声评分，均准备悬浮红细胞（10 U）、血浆（1 000 mL以上）及纤维蛋白原等血液制品备用，所有孕妇均在术中进行有创动脉监测、中心静脉置管及使用加温输血输液装置。

1.2.4 术中协作 所有孕妇采取平卧分腿位，便于观察术中阴道出血量，剖宫产术均取下腹部正中纵行切口。根据术前超声检查胎盘的定位，结合术中所见，子宫切口尽量避开胎盘，可选择子宫体部甚至近子宫底部切口。专科诊疗组孕妇术中子宫切口的选择、粘连的分解及不同缝合止血方式的应用由产科医生完成手术。多学科协作诊疗组由产科、妇科及生殖泌尿科医生协作完成手术，穿透性胎盘植入常侵袭膀胱及宫颈，多数伴有严重的盆腔粘连，术中共同评估，分离盆腔粘连，更大范围的暴露子宫，尽量避开胎盘取子宫切口，娩出胎儿。请生殖泌尿科医生共同完成子宫下段与膀胱粘连的分解，向下至宫颈外口处，完全暴露整个子宫下段及宫颈，行子宫下段止血带环扎止血，结合术中情况行子宫动脉结扎术，切除植入严重部位部分子宫及宫颈组织，对植入膀胱严重者行部分膀胱切除术，彻底止血后，行子宫整形术。同时，术中由妇产科重症及麻醉科医生共同监护生命体征，根据术中出血情况调整输血及补液方案，医务科根据术中需要行手术人员的协调及保障用血通道的畅通。

1.2.5 术后管理 专科诊疗组患者由产科医生完成术后管理，根据监测的生命体征、术中及术后出血情况，常规给予输血补液治疗，必要时行血常规及凝血功能的监测。多学科协作诊疗组由妇产科重症医生与产科医生共同完成术后管理，监测术后阴道出血情况、持续心电监护、记录生命体征，根据术中出血及补液情况，每4 h动态监测血常规、凝血功能及动脉血气情况，及时给予纠正贫血及血容量不足，预防难治性凝血功能异常的发生；术后合理联合使用抗生素预防感染，并持续静脉泵入促子宫收缩药物，预防因子宫收缩不良而可能进行的二次手术。

1.2.6 观察指标 评估并记录患者的一般情况、术中及术后情况。术中出血量的测量方法：孕妇有羊水流出时吸引至1号吸引器，其余时间吸引至2号吸引器，记录2号吸引器中的血液容积；胎儿娩出后吸净羊水，换大纱垫保护切口周围，术中应用纱布及大纱垫压迫止血，术后采用称重法估计纱布及大纱垫中血量，二者相加计为术中出血量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 67例孕妇中，合并妊娠期高血压疾病（HDP）者占 5.97%（4/67），合并妊娠期糖尿病者占7.46%（5/67）。2组孕妇胎盘植入超声评分、年龄、孕次、人工流产次数、剖宫产次数和终止妊娠孕周比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 2组术中情况比较 多学科协作诊疗组术中出血量、术中输血量和手术时间均低于专科诊疗组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。专科诊疗组的9例患者和多学科协作诊疗组的3例患者均因出血量＞4 000 mL并且持续出血不易控制行子宫切除。多学科协作诊疗组子宫切除率、凝血功能异常发生率和膀胱破裂发生率均低于专科诊疗组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组中均无输尿管损伤。见表2。

2.3 2组术后情况比较 多学科协作诊疗组术后住院时间、术后发热发生率和住院费用均低于专科诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后24 h出血量、新生儿5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。2组患者均未进行二次手术，且未出现多器官功能衰竭等严重术后并发症。专科诊疗组术后出现腹壁伤口愈合不良2例。2组孕妇术后随访半年，未见明显泌尿系统异常及月经异常等远期并发症者。

3 讨论

多学科协作诊疗模式的构建旨在推动多学科交叉发展，使其对疾病的诊疗策略更加规范化、专业化，同时合理优化配置医疗资源，更进一步提高亚专业的技术水平，保障诊疗的安全。多学科协作诊疗模式最先应用于肿瘤外科[8]，随后在其他学科领域也取得了良好的成效，但是其在产科穿透性胎盘植入诊疗领域尚处于初探阶段，不同医学中心的协作模式各有所异。前置胎盘合并穿透性胎盘植入是当今产科领域面对的巨大难题，胎盘植入常侵蚀膀胱，部分植入隐藏于膀胱下方，严重者植入宫颈，术中不易发现，膀胱下方及宫颈的胎盘植入至今仍是手术处理的难点[9]，盲目手术常导致致命性出血、临近器官损伤、子宫切除、凝血功能异常，严重者可出现多器官功能衰竭，危及产妇生命[1]。专科诊疗模式缺乏对于凶险性胎盘植入的针对性处理，术前对胎盘植入评估不足、准备不充分、手术技术局限、手术方案单一、缺乏多学科协作。研究发现，专科诊疗模式下凶险性胎盘植入患者的出血性休克发生率、死亡率等仍然维持在较高的水平[10]。本研究针对穿透性胎盘植入围手术期的管理由多学科协作诊疗团队共同完成，近年来取得了良好的成效。

本研究发现多学科协作诊疗组较专科诊疗组孕妇的术中出血量及输血量均明显减少、手术时间缩短，子宫切除率和膀胱破裂、凝血功能异常、术后发热发生率明显降低。其中术中出血量、子宫切除率及邻近器官损伤发生率是凶险型胎盘植入手术效果评价的重要指标，提示多学科协作诊疗模式能够显著改善孕妇的妊娠结局。分析多学科协作诊疗模式对于孕妇评价指标良好的控制作用，主要存在以下因素：①多学科协作诊疗组术前需组织相关人员进行多学科讨论，首先明确诊断。研究表明，产前明确诊断是获得多学科标准化管理的第一步[11]。术前通过超声及磁共振成像联合评估胎盘植入的部位及严重程度，确定术中管理方案及手术方式，术中可能发生的问题都做了详细的预案，有效的术前多学科讨论提高了围手术期管理的安全性。②本研究发现多学科协作诊疗组在分娩孕周方面比专科诊疗组约小1周，多学科协作诊疗组在人员准备方面需要一定的时间，特别是在急诊手术很难在较短的时间内完成合适人员的配备，一般在做好充分准备下择期完成手术，这和现有的研究观点一致，多学科协作诊疗模式在终止妊娠孕周的选择方面较专科诊疗组提前[4,11]。③多学科协作诊疗组在手术人员配置方面请有经验的妇科及生殖泌尿科主任医师与产科医师共同完成手术。穿透性胎盘植入手术是包括产科技术在内的多种手术技术集成，手术技巧及止血是手术成功的关键，产科医师虽具有处理多种手术并发症及合并症的能力，但是在交叉学科领域尚存在技术缺陷。妇科及生殖泌尿科医师均具有丰富的盆底手术经验，特别是处理膀胱、输尿管、子宫动脉及髂内动脉经验丰富，对盆底深部的解剖结构清楚，手术时能更得心应手地分离胎盘与临近器官粘连植入，特别是膀胱及宫颈部位的植入，准确实施双侧子宫动脉的结扎，缩短手术时间，有效控制出血量，减少子宫相邻器官的损伤及子宫切除率，与相关研究结论一致[3-4]。④多学科协作诊疗组在手术中有妇产科重症及麻醉科医师对患者生命体征的监护，有专业血库人员及足量的血源准备，有专业护理团队的保障，明显降低凝血功能异常的发生率。⑤术后通过与妇产科重症中心的协作，在监测、监护、治疗方面更加积极，用药更为合理，患者康复时间明显缩短，术后感染的发生率也明显降低。本研究也发现多学科协作模式可明显降低患者住院费用，减轻患者负担，节约医疗资源，这与多学科协作围手术期管理明显降低术中合并症及并发症是不可分割的，现有研究也表明类似的观点[12]。

表1 2组不同诊疗模式孕妇一般情况比较 （±s）

表1 2组不同诊疗模式孕妇一般情况比较 （±s）

组别 n 胎盘植入超声评分（分） 年龄（岁） 孕次（次） 人工流产次数（次） 剖宫产次数（次） 终止妊娠孕周（周）专科诊疗组 32 11.94±1.81 33.81±5.41 3.53±1.11 0.81±0.89 1.31±0.53 35.53±1.05多学科协作诊疗组 35 11.86±1.19 31.89±5.21 3.74±1.03 1.03±0.98 1.40±0.49 34.51±2.84 t 0.216 1.482 0.807 0.936 0.694 1.908 P 0.830 0.143 0.422 0.353 0.490 0.061

表2 2组不同诊疗模式孕妇术中情况比较

表3 2组不同诊疗模式孕妇术后情况比较

总之，穿透性胎盘植入围手术期合理的管理及诊疗以控制出血、降低子宫切除率及术中、术后并发症、合并症的发生率为关键。现有的多学科诊疗团队大多借助术中放置腹主动脉球囊或双侧髂内动脉球囊进行阻断完成剖宫产术，本研究中多学科诊疗团队借助自身学科优势，与团队科室手术医师协作完成穿透性胎盘植入手术，并取得良好的临床效果，使子宫切除率及术中、术后并发症、合并症的发生率明显降低。这种多学科协作诊疗模式值得临床推广，在今后的工作中我们将不断总结，借鉴其他研究成功经验，探索更合理的诊疗模式，提高凶险性胎盘植入围手术期管理水平，保障母婴安全。