肠道子宫内膜异位症诊断和治疗的新观点

梁炎春，韦雅婧，杨如玉，姚书忠译

1 背景

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是一种常见的妇科良性疾病，是指子宫内膜腺体出现在子宫腔外的器官和组织。EMs通常在患者三十岁左右被诊断，影响10%～12%育龄期女性。腹腔镜直视下检查是诊断EMs的金标准。具有丰富经验的医生，即使熟悉其病程及各种临床表现，也应该进行腹腔镜检查，以确保不会遗漏或忽略任何病例。这样可确保及时地给患者做出准确的诊断，使患者有机会获得很好的健康结局。

深部浸润型子宫内膜异位症（deep endometriosis，DE）指腹膜下病灶浸润深度超过5 mm的EMs。当病变累及肠道时常伴有严重的疼痛症状。DE存在于盆腔多处位置，常累及后盆腔的输尿管、子宫环、宫骶韧带、肠道及阴道壁等部位。

肠道EMs常表现为直径＞1 cm的单个结节，通常浸润到肠道肌层及其周围组织结构。肠道受累的患者占EMs患者的5%～12%。其中，累及直肠和乙状结肠的患者占肠道EMs患者的比例高达90%。肠道EMs的非特异性症状包括痛经和性交痛，特异性的肠道相关症状，如腹泻、便秘、排便困难和极少出现的肠梗阻，取决于病灶的部位、结节大小和肠壁受累的深度。但是，任何盆腔症状，尤其是周期性的盆腔症状，都应该怀疑EMs。部分患有肠道EMs的女性不出现任何症状。5%的病灶较大的肠道EMs患者可无症状，一般不需要进行手术切除。

药物治疗可以改善症状，但却难以消除深部浸润的病灶。药物治疗中断后症状复发的可能性很高。此外，长期药物管理可能带来多种不良反应，并且药物治疗不适用于所有患者，尤其是那些希望受孕的女性。

EMs的自然进展尚未得到很好的定义，EMs的发展过程也尚未阐明。目前，没有明显的证据表明典型的小病灶会发展为囊性或深部浸润型病灶，但从逻辑上来讲，随着时间的发展，肯定会形成较大的结节。同样，小病灶缩小也并非罕见。在临床中，即使未能及时手术，肠道EMs也不会迅速发展。关于疾病的复发，目前尚不清楚这是疾病本身真正的复发，还是不完全切除导致的病灶残留引起复发。虽然部分DE病灶可以快速进展，但多数情况下其发展很缓慢。

目前已经提出了一些新的科学假说解释EMs的发病机制，如“基因调控的异常”可能导致干细胞的异位等；免疫细胞、黏附分子和促炎因子可以改变腹膜环境导致异位子宫内膜细胞的黏附和增殖。另外，研究证明氧化应激和活性氧物质可能具有引起可促进EMs发展的炎症反应的作用。DE是雌激素依赖性疾病，因此，两种现象可导致病灶自发性消退或症状改善：妊娠或绝经。然而，确实有绝经后的DE病例，EMs的存在也可能使妊娠复杂化。

DE的症状不仅与病灶本身相关，同时也与导致盆腔粘连和盆腔解剖结构畸变的纤维化反应（甚至在病变消失后仍会存在）相关，见图1（见封三）。

图1 DE结节导致的乙状结肠前壁肌层纤维化

图2 累及宫骶韧带以及引起肠道缩窄的乙状结肠EMs结节刮除术

图4 （A）仅限于结节阻塞肠腔的保守性乙状结肠切除术；（B）广泛切除肠内多发病灶

必要的术前检查包括体格检查和影像学检查，主要包括经阴道高分辨率超声和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以确定病灶的范围、病灶浸润肌层的深度、病灶累及的范围、病灶的数量和距离肛门括约肌的范围。这些检查结果可指导手术方案的决策，并向患者提供适当的建议。同时，手术医生也应该向患者交代手术治疗可能带来一定几率的并发症。

但是，迄今为止尚无具有高水平证据的指南明确应该对哪些病灶进行手术、何时进行手术以及推荐哪种标准化手术。

2 咨询

DE是一种影响育龄期年轻女性的慢性疾病。患者需要在一生中学会如何应对这种疾病带来的身心影响，同时还需寻求最佳的治疗方法。研究表明，EMs患者常存在严重的心理病理合并症，如焦虑症和抑郁症等，这些合并症通常会加剧疼痛的程度。为了提供足够的心理支持，应考虑对那些有风险的患者进行心理评估。

治疗应该遵循个体化原则：根据患者的病史和治疗意愿，并考虑个人特殊因素（如年龄、症状、怀孕意愿和前期的药物或手术治疗等），个体化定制疾病管理的方法。首次为患者提供咨询时，症状的评估在指导临床决策方面起着关键作用。

肠道EMs通常与宫骶韧带受累相关，同时伴或不伴子宫环和阴道壁的受累。在疾病初始阶段常与深部性交痛有关；随着疾病的发展，症状可能会恶化，更严重的情况下，可能会出现肠梗阻，见图2（见封三）。

该疾病的慢性性质使患者容易出现症状复发及面临再次干预的可能，缺乏辅助药物管理时，疾病5年内复发率高达50%。由于存在围手术期相关风险及疾病术后复发的可能性，对无症状患者、或有症状但进行药物治疗后得到适当控制的DE患者，应该慎重考虑采取手术干预。除非出现肠梗阻或无法忍受的疼痛，否则，疾病初期可通过药物治疗控制症状。

术前临床评估和影像评估对疾病的分期至关重要。这些评估有助于医生获得疾病进展的准确信息，从而正确衡量药物和手术治疗的利与弊，有助于临床决策。此外，还需要将手术相关并发症考虑进去。

手术治疗可有效改善疼痛，特别是对于发生肠梗阻的患者。但是，涉及多器官的情况时，手术可伴严重并发症，发生率高达22%。手术的彻底性与低复发率、并发症高风险相关。完全切除病灶并保留器官的功能是手术的最终目标。然而，并非所有的手术都可以做到这个程度。现在的手术正朝着个体化和侵入性较小的趋势发展。术前必须告知患者可能存在的并发症及术中可能需要进行预防性肠造口术。当为距离肛周小于5 cm的结节行低位直肠切除时，或者切除肠道病灶打开多个管腔且缝线相互靠近时，或者是上述两种情况同时存在时，通常需考虑肠造口术，因为这些情况可能会增加瘘管形成的风险。肠道EMs进行肠道切除术时，有10%～14%的患者需要进行肠造口术。

个体化方案应该考虑患者的意愿和一些个人因素，尤其是患者的年龄、症状的严重程度和生育要求。腹腔镜根治术后2年内妊娠率较高，因此应该谨慎安排手术的时机。当疼痛为患者的主诉时，应考虑手术治疗；当不孕为患者的主要问题时，应首先考虑辅助生殖技术。术前应考虑患者的卵巢储备功能，并全面评估夫妻双方的生育能力，以最大程度地提高术后受孕的机会。

3 临床评估

在治疗EMs时，由经验丰富的医生详细记录患者的病史尤为重要。患者主诉最常见的症状是疼痛，通常表现为周期性疼痛和慢性疼痛。肠道EMs患者通常产生周期性疼痛和特定的肠道相关症状，如排便困难、便秘及少量的便血，此外还可能出现全身症状，如深部性交痛和痛经。

尽管病灶累及的范围和疼痛的严重程度没有明显的相关性，但应该将后盆腔受累的一些临床表现（如深部性交痛）视为危险信号，以便通过检查进一步评估。

详细问诊后进行的盆腔双合诊是检查DE的一种低成本且有效的诊断方法。双合诊可发现固定的后倾子宫、宫旁组织纤维结节、宫骶韧带、膀胱阴道前隔、子宫环和直肠阴道隔。触诊引起的疼痛有助于医生评估EMs浸润的范围和病灶的位置。

目前，临床中没有可靠的非侵入性生物标记物检测用于诊断EMs。因此，非侵入性的检测应该仅在一些EMs的研究中进行。

4 影像学

为了保证为患者提供最佳的治疗方案，准确和及时诊断盆腔EMs至关重要。识别EMs病灶最常用的影像技术是经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）和 MRI。

如今，TVS是一种被广泛接受和应用的低成本影像学技术，TVS可提供患者盆腔详细的动态图像，同时不适感最低，应被视为一线选择的影像学技术。MRI常作为评估DE和疾病累及范围的二线诊断工具，着重于检测特定器官受累情况和病灶浸润深度。初步诊断肠道或输尿管狭窄后，其他诊断技术（如直肠超声、钡灌肠或CT尿路造影）有助于评估特定器官的功能。

5 TVS

直肠和乙状结肠是肠道EMs最常见的受累部位，占所有病例的70%～88%。子宫内膜和间质通常从肠道浆膜层向内侵犯和种植。EMs病灶可累及到肠道固有肌层和黏膜下层，单纯累及黏膜层本身的情况很罕见。病灶范围从微小病灶发展为大结节，且常被增生的平滑肌和纤维化组织包绕。

TVS可清楚地识别肠壁的所有组织学分层。直肠浆膜层表现为一条细小的低回声线，这条线被直肠黏膜下层和黏膜层高回声边缘覆盖；黏膜下层和黏膜层超声显示为高回声边缘，覆盖了直肠的平滑肌层。肠道EMs结节在超声中表现为腹膜后肌层线性或结节性低回声增厚，边缘不规则；能量多普勒显示少量血管穿过肠壁并破坏正常结构，见图3。应记录每个病变的3个径线。三维（3D）体积计算可在不同平面上准确测量和评估DE病灶的情况。

TVS时定位肠道病灶的位置时，还应评估病灶与肛周的距离。宫骶韧带可以作为区分直肠高位或低位病灶的参考点。宫骶韧带常表现为虚拟交叉嵌入子宫颈表面，这些韧带在道格拉斯陷凹（the pouch of Douglas，POD）的腹膜下方勾勒一个平面，该平面在宫旁组织外侧，在直肠阴道隔的内侧。如果是直肠低位病灶，可用经直肠超声将探针的头部放在异位病灶的最下方，通过测量探针的长度来评估病灶与肛周的距离。

此外，应评估病灶的数量。多灶性病变是指在主要病灶的2 cm范围内的其他的深部浸润病灶或影响同一肠段的多个异位病灶。而多中心病变是指距离主病灶＞2 cm范围存在卫星病灶结节。术前检查进行病灶的定位和病灶数量的确定对于评估并发症发生的风险以及为患者提供充分病情告知十分重要。

已有研究表明，经验丰富的超声科医生进行TVS检查预测肠道EMs的敏感度和特异度很高。但是，通过TVS诊断病灶浸润黏膜层的准确性较低。经直肠超声是一种能很好地检测直肠EMs（特别是浸润到肌层的EMs）的工具，但评估黏膜下层和黏膜层是否受累的准确性较差。

经阴道或直肠超声检查均不能帮助医生决定是否进行肠道节段性切除术或病灶蝶形切除术，但可以为预测并发症的发生率及制定手术治疗的恰当计划提供重要信息。

为了进一步评估深部浸润型肠道病灶的情况，TVS可与造影剂一起使用，如直肠水造影经阴道超声检查（rectal water-contrast transvaginal ultrasonography，RWC-TVS）。RWC-TVS使用柔性25 Fr导管插入距肛门20 cm的直肠腔内，在超声的控制下将盐溶液滴入导管的橡胶球囊中。这种水对比可捕获直肠壁及其各层的高清图像，从而可以动态评估EMs病灶和直肠狭窄。Bergamini等证明该方法评估低位直肠EMs的准确性与经直肠超声、钡剂灌肠的方法相当。

6 MRI

由于具有较高的诊断准确性，MRI被广泛应用于EMs病灶的影像学评估。MRI是一种高效且准确的技术，敏感度为88%，特异度为98%，阳性预测值为95%，阴性预测值为96%，诊断准确度为96%。结节内的反复出血引起的铁沉积无疑有助于确定病灶的位置。

肠道病灶主要为纤维肌性病灶，偶有T1和T2加权的高信号病灶。造影剂的使用更有利于判断和区分病灶和正常肠壁。直肠浸润的MRI诊断标准包括：结直肠壁增厚伴直肠向子宫环的挛缩，或乙状结肠下1/3的肠壁不对称增厚。这些诊断结果与TVS相似，但MRI更适合区分多灶性病变，也可以识别位置更高的病灶，如直肠和乙状结肠交界以上位置的病灶。因TVS探查视野的局限性，这些高位的病灶不能通过TVS发现。

图3 不同肠道DE结节的超声表现

得益于MRI的多平面性和出色的对比度分辨率，MRI检查的挑战是评估整个盆腔和腹部以准确检测相关病灶。但是，某些情况下可能会降低核磁共振图像的质量和敏感度。最重要的情况之一是肠道蠕动，尤其是对于那些通过MRI检查以确定是否存在肠道DE的女性。肠道蠕动会使肠道轮廓和邻近器官模糊，并可能刺激肠道增厚或掩盖小病灶。

7 气钡双重对比造影（double-contrast barium enema，DCBE）

临床怀疑肠道EMs的患者在进行术前评估时，可由放射科专家进行DCBE，可以很好地显示出病灶。检查前1天患者进少渣饮食，服用药物排空结肠，之后进行X线检测。当造影显示从乙状结肠到肛门的肠段存在肠腔狭窄（外生性肿物效应），伴随黏膜隆起、轮廓毛刺征或两者共同引起管腔狭窄，DCBE即可作出DE的诊断。该方法的准确率接近90%（敏感度为88%，特异度为93%），阳性预测值为97%。

然而，DCBE不能直接显示病变本身，通常在TVS或MRI检查怀疑肠道EMs时，再选择DCBE评估肠管的狭窄程度，帮助决定是否进行节段性肠切除术。

8 手术治疗

DE的手术治疗非常复杂，需要手术医生对疾病过程有深刻了解，手术应由妇科医生领导的多学科小组进行。腹腔镜是这类手术的理想工具。在精湛的外科专家手中，它可以精确完整地评估腹膜腔的情况，进行根治性手术，并且保留器官功能。

肠道EMs最常见的部位是直肠乙状结肠，常用的手术方式包括肠道表面病灶刮切术（rectal shaving）、病灶碟形切除术和节段性肠切除术等。通常只在手术中做出是否进行肠道节段性切除的决定；但医生们应该进行完整的术前分期，充分衡量手术的效果和并发症的发生风险，让患者在充分知情的情况下做出决定。

手术的目标是完整切除所有可见的病变，同时保留盆腔器官功能。但病灶切除得越彻底，对器官和组织的损伤越大，并发症发生的风险就越高，在这种情况下，应该尊重病人的意愿，采取更保守的手术方法。因此，所有的手术都应个体化，尽量保留和恢复器官功能，以防病人将来需要进一步的外科干预。

对于有梗阻性肠道症状的患者进行节段性肠切除时，应进行仔细的评估。狭窄大于50%、多灶性病变或肠周径受累超过50%者可行节段性肠切除术。病变的部位也非常重要，因为病变部位越低，术后并发症发生的风险越大。乙状结肠的病变可以切除，没有明显的后遗症，也不需要造口；然而，当病灶的部位与肛门边缘的距离小于5 cm时，应避免行节段性肠切除术，见图4（见封三）。

DE是一种良性疾病，应进行个体化的治疗。为了保留血管的完整性和肠道的血供，一般倾向于选择经直肠系膜切除，而不是全直肠系膜切除。进行节段性肠切除患者术后症状缓解快，生活质量提高，复发率低；但是，这种手术发生并发症的风险高（18%），如吻合口裂开、直肠阴道瘘、腹膜炎和盆腔脓肿。

当吻合口距肛周的距离≤5 cm时，或吻合口有缺陷时，又或者是在肠道多个单独病灶切除后缝合两个肠腔缺损时缝合线面对面相邻，为减少吻合口裂开和瘘的风险，应考虑行肠造口术。对于直径＜3 cm、浸润深度＜7 mm、受累肠管周径小于50%的病灶，可考虑肠表面病灶刮切术。

如果采用更为保守的手术方式，可保留肠道的血管和神经支配，进而保护肠道的功能。肠道表面病灶刮切术可以降低瘘的发生率，但是其切除不彻底的风险也高，大约占50%。Vercellini等研究表明使用该手术方式1年随访的复发率为20%，大约50%的患者因为复发性疼痛需要辅助治疗。此外，25%的患者需要在5年内进行再次手术干预。

当病灶浸润肠壁较深，单纯采用病灶刮切术不能完全切除病灶时，又或者是特殊部位的肠道病灶不能行节段性肠切除术时，见图1，直肠前壁病灶碟形切除术是节段性肠切除术的替代方法。这种手术的术后复发率为1.8%～8%，并发症的风险约为3%。

Afors等比较了3种不同的手术方法（刮切术、碟形切除术和节段肠切除术）的临床效果和复发率。研究表明，刮切术组的中期痛经和性交痛症状复发率明显更高。与节段性肠切除术组相比，刮切术组对复发性DE病变的再干预率明显更高。但无论刮切术、碟形切除术还是节段性肠切除术，3组之间术后并发症的发生率相似。

Minelli等还比较了1 363例Ⅳ期EMs患者的非根治性病灶切除术、未行结直肠手术的根治性病灶切除术和同时行结直肠手术的根治性病灶切除术的疗效、并发症风险和再干预率。结果显示同时行结直肠手术的根治性病灶切除术的术中出血量和手术时间显著增加，术中并发症的总体风险约为非根治性病灶切除术患者的风险的 3倍（P＜0.01，OR=2.92，95%CI：1.29～6.63），术后第 1 周和术后第 1 个月并发症的风险显著增加。

文献报道EMs复发的主要危险因素是手术不彻底、年轻的患者、Ⅲ～Ⅳ期的患者、有生育要求但又未能怀孕的患者。然而，Busacca等将其定义为疾病的持续存在，而非疾病的复发。对于那些希望在手术后怀孕的病人，医生必须为其提供准确的咨询，并建议其尽快怀孕。对于术后不想怀孕的患者，建议进行激素治疗，以降低复发的风险。

虽然手术的目标是切除所有EMs的肉眼病灶，但即使进行了大段的肠切除术，也不能保证切除边缘无病灶。结直肠切除标本的组织学分析显示，多达19%的病例边缘阳性。有趣的是，切缘阳性和症状的恶化或疾病的复发率之间无关。同样，也没有证据表明残留的病变会引起症状。手术后的药物治疗或许可以预防EMs的进展。

9 药物治疗

对于不进行手术治疗的肠道EMs患者，应将药物治疗作为一线治疗，以控制EMs相关症状，避免重复手术。医生应告知选择药物治疗的患者，治疗通常需要持续很长一段时间，直到怀孕或绝经。但是药物治疗只是治疗疼痛症状的暂时解决办法，不能根除疾病。

DE由子宫内膜、肌肉和纤维组织三部分组成。药物治疗对异位子宫内膜黏膜及被其浸润的平滑肌纤维有作用。激素治疗的主要作用是抑制异位子宫内膜的代谢活动，从而减轻慢性炎症，减轻肌肉组织的激活和继发性纤维化。激素治疗也可以直接影响纤维组织的形成。有研究表明，孕激素具有抗炎作用，可以改变肌肉纤维化重建。

药物治疗可以通过改善周期性炎症和孕激素对异位组织中孕酮受体的影响来减轻疼痛症状。药物治疗对便秘的影响很小，可能与结节大小的缩小和受累肠道狭窄的改善有关。但是便秘可能是因为病灶结节和纤维化，也可能由于神经支配的改变，这种情况是不能通过手术恢复的。因此，医生需要告知患者，无论采用手术治疗还是药物治疗，都不能保证便秘症状会得到改善。

现在，有几种药物可以治疗肠道EMs，其目的是减少循环激素，诱导假性绝经或假孕状态。

一线治疗包括长期使用口服避孕药（oral contraceptive，OC），可显著减轻疼痛症状，缩小结节，患者满意度高。

Vercellini等比较了单相雌激素－孕激素复合制剂（炔雌醇0.01 mg＋醋酸环丙孕酮3 mg）和醋酸炔诺酮2.5 mg/d的治疗效果，发现两者在缓解疼痛和患者满意度方面差异无统计学意义。药物治疗的不良反应有体质量增加、性欲减退、腹胀、阴道干涩、头痛和情绪变化；此外，雌激素的糖皮质激素和抗盐皮质激素活性可增加心血管危险因素（血栓栓塞和高血压）。

为了最大限度地发挥OC的治疗效果，应连续用药或以三周期循环式的模式给药以优化症状控制和减少复发。Seracchioli等报道了子宫内膜异位囊肿剥除术后连续使用OC（8%）比周期性使用OC（14%）的复发率更低。

孕激素也用于长期持续治疗，可以诱导子宫内膜萎缩。孕激素的耐受性一般较好，应作为一种可能的替代方案。最常见的不良反应（1%～10%的患者）是子宫出血、头痛、情绪改变或抑郁、乳房不适、腹痛、痤疮和体质量增加。

地诺孕素是欧洲、日本、澳大利亚和新加坡唯一批准用于EMs长期治疗的孕激素，它可以减轻疼痛、缩小结节和改善生活质量。最近韩国的一项对40例育龄妇女的前瞻性研究强调了长期地诺孕素治疗（2 mg/d，至少持续12个月）和骨质疏松之间可能存在的联系，75%的患者主要在治疗开始后6个月内发生骨质疏松。

醋酸诺丁酮（norethindrone acetate，NETA）2.5mg/d也可作为一种可能的替代治疗药物，可明显改善月经相关的疼痛和周期性的症状。NETA与地诺孕素有类似的不良反应，但其对骨骼无影响，而且更便宜。

孕激素也可以经阴道给药以减少相关的不良反应，这种阴道给药的方式也已经被用于其他疾病的治疗。

左炔诺孕酮宫内缓释系统也被认为是有症状的EMs的治疗方法，但有一些研究显示其治疗效果仍有争议性。Fedele等发现直肠阴道EMs的妇女使用左炔诺孕酮宫内缓释系统后，患者疼痛有所改善，阴道直肠隔的结节有所缩小。相反，其他研究显示其对症状的改善作用有限，尤其是对性交痛改善不明显，而且对预防子宫内膜异位囊肿的发展或复发也无效。该缓释系统最常见的不良反应是月经异常、闭经、痛经、月经减少、头痛和痤疮。

促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂是通过延长GnRH受体的激活来实现脱敏，从而抑制促性腺激素的分泌，诱导假绝经期状态。有研究表明每月使用醋酸亮丙瑞林3.75 mg可显著改善中度至重度疼痛症状，但停药后可迅速复发。此外，这种治疗主要的不良反应是因药物诱导性腺机能减退而表现的潮热、性欲减退、突破性出血、阴道干涩、易怒、疲劳、头痛、抑郁、皮肤纹理的改变和骨质丢失，因此建议使用不超过6～12个月。

10 肠道EMs和不孕

不孕和盆腔疼痛是EMs的两种特征性症状。30%的EMs患者同时合并不孕，30%～40%的不孕妇女同时合并EMs。

异位种植的子宫内膜细胞发生腹腔内出血，导致腹膜液出现生化改变和炎症状态，从而引起卵母细胞质量变差，精子活力降低，精子与卵母细胞相互作用减弱。

Jørgensen等对94例因不孕症接受诊断性腹腔镜检查的患者进行研究，结果支持这一假设：检测患者腹腔液中的48种细胞因子，其中4种因子[（单核细胞趋化蛋白 1（MCP-1）、白细胞介素 8（IL-8）、肝细胞生长因子（HGF）和人干细胞生长因子β（SCGF-β）]在EMs患者腹腔液中的浓度明显高于非EMs患者，而IL-13浓度在EMs患者的腹腔液浓度更低。研究者还提出其他的假设：与胚胎种植失败相关的子宫内膜异常影响了输卵管伞与卵母细胞的相互作用以及接下来受精卵在子宫－输卵管之间运输的过程；腹膜间皮层的损伤为子宫内膜细胞创造了黏附位点，粘连本身也破坏了盆腔结构，这些因素都可能导致不孕。

肠道EMs本身是如何影响不孕的机制目前尚不清楚，因为后盆腔DE往往同时合并其他部位的异位病灶，如子宫腺肌病、前盆腔DE、腹膜EMs和子宫内膜异位囊肿。此外，文献报道的研究存在各种不足：如大多数研究是回顾性研究，或者是分析的组别同质性差，如不同的病变范围、是否存在影响生育的并发疾病以及不同的手术和药物治疗方案等。

Harb等发现接受辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）治疗的重度 EMs（Ⅲ/Ⅳ期）患者的妊娠率和着床率显著降低。

对于合并不孕的肠道EMs的手术治疗尚无一致的意见，也不能明确应该采用哪种手术方式。2014年Cochrane的一项综述显示，与单纯进行了诊断性腹腔镜患者相比，进行了腹腔镜手术的轻度和中度EMs患者活产率或持续妊娠率（OR=1.94）及临床妊娠率（OR=1.89）均有增加。

Adamson等已经证明，对于重度DE的妇女，积极的手术治疗可使自然妊娠率增加，可显著升高自然妊娠率（妊娠率增加39%）。Darai等发现手术对结直肠EMs患者的生育结局有潜在益处；其中，术后自然妊娠率为31.4%，而肠道手术后与医学辅助生殖（medically assisted reproduction，MAR）相关的妊娠率为19.8%，说明MAR在这一特定人群中的作用相对有限。

2009年，Stepniewka等进行了一项研究：155例不孕时间超过1年的DIE患者接受了手术治疗，结果发现，肠道EMs对怀孕有负面影响。进行节段性肠切除术可改善生殖预后以及缩短术后受孕的时间，而且疾病复发的风险较低。

Darai等强调了腹腔镜在手术治疗EMs不孕症中的重要性。腹腔镜组和开腹组患者的自然妊娠率分别为13.3%和0。在这项研究中，24个月后累积妊娠率达到稳定，强调了在怀孕前进行及时手术的重要性。Centini等进行了相似的研究，腹腔镜下病灶切除术后的自然妊娠率达到38%，累积自然妊娠率在术后第18个月开始维持稳定。

Ballester等研究了胞浆内单精子注射－体外受精（ICSI-IVF）对75例肠道EMs合并不孕妇女的影响。研究显示IVF可提高患者的妊娠率：在每个ART周期后，妊娠率逐渐上升（29.3%、52.9%和68.6%）。子宫腺肌病似乎是ICSI-IVF不孕结局的主要负面影响因素：有或没有子宫腺肌病的结直肠EMs患者的妊娠率分别为19%和82.4%；此外，年龄＞35岁和血清抗苗勒管激素（AMH）水平＜2 ng/mL的患者妊娠率明显较低。

Barri等比较了IVF和手术治疗EMs相关不孕的疗效。结果发现，在术后1年内没有自然受孕的妇女中，采用手术联合IVF的策略者妊娠率最高（65.8%），而进行手术者术后妊娠率为54.2%，直接进行IVF者妊娠率为32.2%。

只有当患者有额外的不孕因素时，才可以将IVF作为术后的首选策略。在其他情况下，对于35岁以下、术后12个月内无法自然受孕的患者，或者是年龄超过35岁、术后仅6个月内无法自然受孕的不孕患者，应推荐使用ART。

最后，医生们应认识到EMs不仅对妇女的生育能力有负面影响，而且对妊娠结局也有负面影响。Exacoustos等对101例EMs术后残留DIE结节直径≥2 cm的孕妇进行了一项研究，发现她们患高血压、胎盘早剥、前置胎盘、早产、剖宫产、腹腔积血和产后子宫切除的风险明显升高。同样地，Nirgianakis等注意到，即使在手术切除DIE后，与没有EMs的妇女相比，EMs患者的妊娠并发症，如前置胎盘、妊娠期高血压和胎儿生长受限的风险仍然更高。

11 结论

综上所述，肠道EMs是一种极具挑战性的疾病，其不仅严重影响年轻女性的生活质量，还会影响她们未来的生育能力。遗憾的是，由于收集数据的异质性，目前尚缺乏高水平的文献证据得出明确的结论。当患者存在明显的疼痛症状时，应进行手术治疗。手术应由专家进行，可获得症状的有效缓解和生活质量的提高。肠道子宫内膜异位结节的手术切除方式包括偏保守的直肠病灶刮切术，或者是更为彻底的肠道病灶碟形切除或节段性肠切除术，这些手术应首选微创手术的方法。手术方法的选择是根据手术医生的经验和病变的特点（如病灶的大小、深度、肠壁浸润的周长、病变的数量和病灶与肛周的距离）综合考虑。这些病灶的特征必须通过准确的术前检查来确定。

保守性手术与较高的复发率和较低的生育率相关，但DIE的手术是复杂的，并且易发生并发症。因此，肠道EMs的手术治疗应在专门的医学中心由具有相应技能的经验丰富的手术医生进行。应根据疾病的严重程度进行个体化护理，同时保障患者的需求，帮助妇女们改善疼痛症状和提高生活质量。

患者不需要在单纯的药物治疗或手术治疗之间做出选择，但可以考虑一种基于长期药物治疗和偶尔的手术治疗的联合治疗方法。手术前应用药物治疗的基本原理是确定药物能否单独改善患者的症状，甚至可以减少手术干预的必要性。根据每个妇女的怀孕需求，手术后可以恢复药物治疗，以减少疾病复发。

参考文献（略）