内镜辅助经口低温等离子手术治疗茎突综合征*

李 涛 邱梓瀚 孙健斌 王 丽 闫 燕 孟 超 王晓晓 刘仲奇

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

茎突综合征又称茎突过长症、茎突神经痛、Eagle综合征，患病率约1%～30%[1]，在30～40岁的女性中更为常见[2]。经口扁桃体窝入路为目前临床常用茎突手术入路，近年内镜在经口入路中的应用增多[3]。我院2010年2月～2020年4月收治茎突综合征50例，均采用经口扁桃体窝入路低温等离子手术，其中2016年5月后16例使用内镜辅助手术，现与传统非内镜辅助手术进行回顾性对比，探讨其疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

茎突综合征诊断标准[4]：①有咽痛、咽部异物感或梗阻感、头痛、颈部下颌角部位疼痛、耳鸣、耳痛或乳突区痛、舌痛等；②影像学测量茎突长度>25 mm，且形态、方位异常；③扁桃体区触痛，或能触及茎突尖；④以1%利多卡因行扁桃体窝周围封闭可短暂消除或缓解上述症状；⑤无颈部外伤史。>20岁的成人具有以上3条症状就可诊断为茎突综合征，如患者有手术意愿可行手术。

样本量估计：以术后6个月有效率为样本量计算依据，研究假设为内镜组和传统组术后6个月有效率存在差异，根据预试验，内镜组有效率90%，传统组有效率55%，在1类错误水平0.05，把握度0.8，内镜组和传统组比例0.5，采用PASS软件估算样本量，内镜组和传统组分别应该纳入14和28例，考虑5%数据缺失等问题，计划每组至少纳入15和30例。由于本研究为观察性研究，根据本院病例，在满足上述样本量要求基础上，尽可能多的纳入研究对象。

共纳入50例，男16例，女34例。年龄31～72岁，平均52.6岁。持续严重咽痛35例，咽异物感30例，头痛、颈痛、肩痛、麻木、憋气感等28例。病程1个月～10余年，中位时间25个月。双侧发病10例，单侧发病40例。扁桃体触痛25例。均行茎突CT及三维重建(图1～3)，60侧茎突长度(35.42±8.66)mm(23～72.3 mm)，其中<40 mm 49侧，≥40 mm 11侧。3例茎突不连续，1例茎突骨质欠规整、粗细不均，2例茎突舌骨韧带骨化，1例茎突舌骨肌骨化。

2016年5月前34例行传统手术，之后将内镜应用于茎突手术，2组性别、年龄、症状、茎突长度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术器械 内镜系统为德国Storz公司IMAGE1 HD，低温等离子系统为北京杰西慧中科技有限公司G33E50，茎突手术器械包括钝性分离和圈套茎突的筛窦刮匙。

1.2.2 手术方法 50例(60侧)手术由3组咽喉组主任医师带领的手术团队完成。单侧发病者只行患侧茎突截断；双侧发病者同期行双侧茎突截断，左右侧手术先后顺序依据术者习惯。全身麻醉，先行低温等离子患侧扁桃体切除(内镜组和传统组各有1例、2例为扁桃体切除术后缺如，此步骤省略)。用手指自患侧扁桃体窝外上触及茎突后自茎突表面用电刀或等离子刀切开咽缩肌，进入咽旁间隙。内镜组在30°内镜引导下暴露茎突末端及周围韧带、肌肉组织，等离子刀或筛窦刮匙分离茎突表面附着的韧带及肌肉，尽可能多地暴露茎突，并沿所暴露最根部截断茎突末端，内镜下检查茎突末端并充分止血(图4)。传统组肉眼直视下用筛窦刮匙钝性分离茎突表面附着肌肉，暴露茎突，尽可能多地截断茎突末端，低温等离子刀充分止血。2组均生理盐水反复冲洗后间断缝合咽缩肌。术后住院观察2～3天，确定无术后出血、感染后出院。术后2周、1个月门诊复查伤口恢复、不适症状缓解情况，术后2～6个月电话随访。

1.2.3 观察指标 截断的茎突用手术标尺测量，出血量根据术中吸引器测量。暴露满意的标准为可以暴露茎突末端或茎突舌骨韧带。疗效判断标准[5]：术前不适症状完全消失认定为治愈，症状减轻认定为有效，症状完全无缓解认定为无效。

图1 茎突CT斜矢状位右侧茎突影像。该患者左侧为有症状侧，左侧茎突长45 mm，右侧茎突长35 mm，右侧茎突舌骨肌骨化伴茎突不连续(黄色箭头) 图2 双侧茎突三维重建影像。该患者右侧为有症状侧，右侧茎突长53.6 mm，左侧茎突不连续(黄色箭头)，长70 mm 图3 双侧茎突三维重建影像。该患者左侧有症状，左侧茎突长72.3 mm，右侧茎突长75.9 mm，双侧茎突过长且接近舌骨 图4 内镜组镜下所见：A.暴露茎突尖端截断；B.暴露茎突中部；C.未完全暴露茎突尖端，对茎突予以折断；D.切除茎突后局部出血；E.用低温等离子刀止血；F.止血成功

2 结果

2组观察指标比较见表2。内镜组术中茎突及韧带、肌肉等周围组织暴露满意14例(其中11例暴露茎突末端，3例暴露茎突舌骨韧带)，不满意2例；传统组满意24例(其中23例暴露茎突末端，仅1例暴露茎突舌骨韧带)，不满意10例。内镜组16例(19侧)均行茎突截短，截短长度7～40 mm；传统组行茎突截短30例(37侧)，截短长度0.5～25 mm，骨折截断4侧。内镜组术后均未出现术后出血、咽喉间隙感染等并发症；传统组1例术后第1天扁桃体窝下方出血约100 ml，双极电凝止血成功，无咽旁间隙感染。2组均于术后2～6 d出院。随访6个月，内镜组4例失访，12例症状减轻，其中8例症状完全消失，手术有效率100%，治愈率66.7%；传统组5例失访，16例症状减轻，其中10例症状完全消失，手术有效率55.2%，治愈率34.5%。内镜组有效率明显高于传统组(P<0.05)。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

茎突综合征患病率低，临床表现复杂多变，容易与其他疾病如咽喉炎等混淆，导致错误诊断而无法得到及时有效的治疗。该症由于茎突过长，茎突方位、形态异常，或舌骨韧带骨化、钙化等原因，导致茎突与邻近的肌肉、血管、神经、黏膜相贴近，转动头颈或做吞咽、发音动作时刺激邻近血管神经可产生腭咽部疼痛、咽部异物感、剧烈咳嗽、反射性耳痛、耳鸣、头颈部痛、体位性眩晕和涎液增多等一系列症状[6]。国人茎突平均长度为2.5 cm，茎突过长(≥2.5 cm)占4%，而有症状者只占茎突过长人群中的4%[4]。目前国内多以茎突长度≥2.5 cm作为诊断茎突综合征的标准之一[4]，同时还须结合患者的临床表现，尤其是触诊扁桃体及周围压痛，才能做出茎突综合征的诊断。茎突综合征的常见症状主要有咽痛、咽部异物感或梗阻感、颈部下颌角部位疼痛、头痛、耳痛或乳突区痛、耳鸣、舌痛等[4]，易被诊断为咽喉炎、扁桃体炎或神经官能症等。本组咽部麻木、舌体麻木3例，憋气感1例，颈痛伴前胸、后背部疼痛1例，相对罕见，可能与茎突过长、角度异常或茎突与周围组织粘连刺激相关感觉神经有关。50例中12例入院前漏诊，其中10例诊断咽喉炎，1例诊断慢性扁桃体炎，1例诊断神经痛并行耳大、耳颞神经松解及颈椎旁神经阻滞术，症状无显著改善或仅少部分改善。应根据情况对有相关症状者行封闭试验及颈部CT扫描。总结本组资料，我们观察到茎突长短不一定与症状有必然联系，部分病例茎突长的一侧反而无症状(图3)，这可能与茎突跟周围组织关系(如是否压迫神经、是否牵拉肌肉及程度等)有关。

茎突综合征最有效的治疗方法是对过长的茎突行截短手术[7]。茎突截短可经颈外或口咽入路[8]。经颈外入路具有视野好、茎突暴露充分及术后感染风险低等优势，但相较于经口入路，颈外入路手术时间长，存在外在瘢痕及损伤面神经风险；经口入路茎突截短术手术时间短，无外在瘢痕，但手术视野差，茎突暴露及止血不充分，术后咽旁间隙感染风险高[9]。Pigache等[10]认为对于口内未触及茎突或口内入路失败者，应尽量选择经颈外入路截短茎突；而对于扁桃体窝能触及茎突、慢性扁桃体炎的年轻患者，宜选择经口内入路切除扁桃体的茎突截短术。虽然经口入路很难完全暴露茎突，但只要切断部分茎突就可以解决大多数症状[11]。在本研究中，内镜及传统组经口入路只暴露并截断一部分茎突，患者症状也得以缓解，推测可能与茎突附着的肌肉韧带松解后周围张力变小，减轻对神经的刺激有关。针对传统经口入路手术视野较差、不易止血等劣势，内镜逐渐应用于经口入路的茎突截短术[12,13]，可以有更好的手术视野。本研究中内镜组在茎突暴露方面也验证了上述观点。经口入路低温等离子辅助手术治疗茎突综合征具有手术时间短、术中出血少及术后疼痛轻等优点，符合微创理念[5]。本研究中内镜组使用低温等离子刀进行止血(图4)，虽然较传统组出血量无明显统计学差异，但内镜下可以更有效地处理肉眼难以暴露的深部出血，并且可以尽可能避免传统操作中因视野不清盲目止血而导致损伤周围结构的情况。本研究内镜组手术有效率较传统组高，分析原因一方面是内镜下茎突与其附着的韧带及肌肉分离更加彻底，茎突暴露更加充分，茎突切除范围相对更大；另一方面可能的原因是传统组为我单位开展茎突手术早期的病例，术者对于手术适应证的把握更严，手术技术存在进步空间，造成传统组的有效率较低；此外，由于2组在随访过程中均存在失访的病例，不排除此因素也造成2组间有效率差异。

Kadakia等[14]报道3例达芬奇机器人辅助经口入路茎突截短术，取得满意的效果。虽然近年来达芬奇手术机器人作为最新的高精尖技术应用于咽喉部手术，但本研究内镜辅助低温等离子茎突截断术较之具有以下优势：①切口相对小。由于目前临床应用的第三代达芬奇手术机器人不具备触觉反馈[15]，为了充分暴露茎突，需要进行相对大的切口。我们利用手指的触觉感受茎突尖端，在内镜引导下暴露茎突尖端，切口及创伤更小。②相对达芬奇手术机器人高昂的使用费用[15]，内镜引导下茎突截断术具有更好的经济优势。③本研究中应用低温等离子系统较达芬奇手术机器人的电刀具有损伤小、恢复快的优势。

我们认为，经口入路茎突截短术中使用内镜辅助及低温等离子系统，不仅可以在术中更好地暴露茎突，更好地止血，减少手术创伤，降低术后并发症的风险，同时可以直观了解茎突的形态和解剖。近期有研究[13,14,16]报道针对不伴有慢性扁桃体炎及扁桃体肥大的茎突综合征行保留扁桃体的茎突手术并获得良好的疗效，我们也已经开展更加微创的保留扁桃体的内镜辅助经口低温等离子茎突截短术，待积累足够病例后报道。