食管内金属丝异物2例报告

孙世龙 李丽娟 杜 晨 闫 燕 王 丽

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急重症之一，延误治疗或治疗不当，常引起严重并发症，甚至危及生命[1]。患者误咽的异物种类繁多，详细询问异物史对诊断十分重要。CT和食管造影是目前常用的食管异物确诊方法，尤其后者，是判断术前有无食管穿孔重要的评价手段。因金属丝异物细小的特性以及患者往往无法提供准确的异物类型，常会误导临床医师的判断，导致异物取出失败甚至出现严重的并发症。2018～2019年我科收治2例食管内金属丝异物，现报道如下。

1 临床资料

病例1：男，44岁，主因“自觉误咽猪骨后吞咽痛1 h”于2018年6月23日急诊就诊。纤维喉镜未见异物，CT提示食管上段异物(图1A～C)，局部刺破食管壁可能。遂入院当日行全麻下硬性食管镜下食管探查术，术中距门齿约14 cm处见食管后壁黏膜淤血糜烂，未见异物，反复探查食管全程均未见异物，当时考虑异物可能脱落至胃内，遂结束手术，术后予禁食水、补液、抗炎治疗。术后第1天患者诉吞咽痛较术前略减轻，仍有吞咽梗阻感，胸骨上窝有轻压痛，考虑不除外异物残留或存在于食管黏膜下可能，遂复查CT，仍示食管上段异物，位置较前无明显变化，再次食管镜下探查见食管入口黏膜明显肿胀，距门齿14～17 cm处的食管后壁黏膜淤血及糜烂程度较前加重，反复探查食管全程未见异物，考虑异物已穿破食管壁可能，遂留置胃管，术后继续予禁食水、补液、抗炎治疗。6月25日晨起患者仍诉轻微吞咽痛，遂行泛影葡胺食管造影(图1D)，食管上段C7水平金属丝样异物影，长约1.7 cm，两端横行嵌于食管壁，部分突出腔外，但未见造影剂外漏。再次追问患者病史患者诉当时另进食菠菜，对于是否误咽猪骨无法准确回忆。我科组织消化科、胸外科会诊，考虑异物仍存在，但异物极细，食管黏膜肿胀严重，存在找寻困难风险，应先予抗感染、消肿、对症营养支持治疗，待黏膜肿胀减轻后再决定进一步治疗方案。6月25日夜间患者突感呼吸困难、口唇发绀、血氧饱和度下降，并很快出现意识障碍及心跳骤停，遂紧急在可视喉镜下完成气管内插管，同时予心肺复苏及药物复苏，插管过程中见下咽后壁明显肿胀膨隆。患者心跳骤停约5 min，后恢复自主心律及呼吸，转入ICU进一步治疗。再次复查CT示食管上段异物及后纵隔血肿，联合胸外科于6月26日行双颈侧切开、下咽食管周围血肿清创引流术及外径路食管异物取出术，术中见双侧颈鞘、椎前间隙及上纵隔内大量凝血块，予清理，甲状腺上动脉水平食管后壁肌层内潜藏一长约2 cm、质地较硬的细金属丝(图1E)，取出。术后在ICU进行后续治疗，7月9日顺利出院，未遗留明显缺血缺氧性相关脑病的后遗症。

病例2：女，44岁，主因“进食生菜后吞咽痛1 h”于2019年7月3日急诊就诊。颈部CT示食管入口异物，拟行硬性食管镜下探查术，但患者决定去外院治疗。外院胃镜检查见距门齿16 cm处一纵行长约1 cm银色金属丝异物，异物钳反复尝试取出后见异物滑入胃内，反复观察食管上段黏膜未见异物后退镜。随后患者再次我院就诊，盆腹腔CT示未见异物影，颈部CT示食管上段异物(图2A～C)，对比7 h前异物位置稍偏下，再次建议患者行硬性食管镜下探查术，患者同意。术中距门齿约16 cm处食管前壁1点方向可见金属丝头，一端进入食管壁，外露约3 mm，异物钳完整取出(图2D)，再次探查无异物残留。术后予补液、抗炎治疗，7月4日晨进食流食无明显吞咽痛后顺利出院。

图1 A～C.颈部平扫CT水平位、矢状位及冠状位示食管上段高密度影，与食管管壁关系密切；D.食管造影侧位示异物大部分游离于管腔外(箭头所指为异物所在位置)；E.取出的金属丝异物 图2 A～C.颈部平扫CT水平位、矢状位及冠状位(箭头所指为异物所在位置)示食管上段高密度影，与食管壁关系密切；D.取出的金属丝异物

2 讨论

食管内异物种类繁多，可分为动物类、植物类、金属类及化学合成类等，诊断需详细询问病史，多数患者能明确异物误入史或自服史[2]。病例1虽然主诉误咽猪骨，CT也提示食管上段明显高密度异物影，但后来证实异物非猪骨，为金属丝，因此，需要和患者及一同进餐的人反复、仔细确认异物种类显得尤为重要。病例2无法提供误咽的异物种类，仅影像学检查提示食管上段异物，但仔细询问病史至少可以除外其他类型的异物，因为此患者外院胃镜检查提示金属丝异物后再次来我院就诊，因此，围绕患者本次就诊的所有相关病历资料的获取是顺利取出异物的重要环节。

CT和食管造影是诊断食管异物重要的检查手段。随着CT软硬件性能的提升，常作为诊断食管异物的首选检查，而且薄层CT扫描及MPR(多平面重组)技术可以更加直观、清晰地显示异物在食管内的位置、形态、大小及和周围组织的关系，具有较高的灵敏度、特异性，诊断精准性较高[3]。对于细小的异物，比如金属丝，当其直径小于CT扫描的层厚时，CT的部分容积效应伪影这一缺点就会突显出来，因此，在包含金属丝的这一层厚范围内其CT值均为金属丝的CT值[4]，造成CT图像中高密度“异物影”范围远大于金属丝本身大小，尤其当患者无法提供准确的异物史或提供混淆的异物史时，会增加临床医生的误诊率，亦或术前准备不充分，增加异物取出失败的风险。病例1主诉误咽猪骨，CT显示食管上段高密度影，但前2次手术探查均未见异物，直到食管造影证实异物为金属丝样异物，CT的“欺骗性”可以通过食管造影得到弥补，但多数医院夜间及周末无法开展该检查，所以结合病史以及和影像科医师共同阅读CT影像可以更好地判断异物的种类，为顺利取出异物创造条件。病例2首先于外院尝试行胃镜下取出，但金属丝异物另一个特点是易游走，如果反复取出失败，很容易造成异物游走他处，从而误认为异物脱落造成漏诊。另外，因食管内壁具有良好的延展性，胃镜有时很难充分撑开食管内壁皱缩的黏膜，当金属丝异物恰巧藏匿于食管壁内且仅有一小部分突出于管腔内时，很难被发现。病例2外院胃镜提示为银色金属丝异物，CT示异物为极其规则的高密度影，更加指向异物可能为极其细小的金属丝，术前与患者充分沟通，不能除外异物完全游走进入食管壁内，存在颈侧切开取异物的可能，术中通过硬性食管镜仔细探查，经验是食管镜的头端仔细检查各壁，在一个管腔截面下分次充分撑开各壁，在撑开的黏膜皱褶里仔细寻找，如反复探查仍无法定位异物，建议行颈侧切开，必要时需联合胸外科一起手术。

异物在食管内停留的时间越长，食管穿孔、纵隔感染甚至大出血的风险就会大大增加[5]，病例1金属丝异物完全游走进食管壁内，患者出现下咽后壁及上后纵隔血肿，该并发症少见，可能与异物细小尖锐、停留时间较长、多次探查手术操作以及因吞咽引起的食管壁反复运动最终导致异物游走刺破食管周围血管造成出血等多个因素有关。因此，仔细询问异物史、术前将CT和食管造影相结合、做好充分的术前准备是顺利取出食管内异物的关键所在。