C反应蛋白与白蛋白比值对缺血性脑卒中溶栓患者预后的预测作用

唐 强,张伟兰

(1.上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心,上海201508；2.上海市奉贤区中心医院)

急性缺血性脑血管意外已经逐渐成为全球人类死亡的主要原因，其第一大发病类型即为急性缺血性脑卒中，所占比例为全部卒中患者的60%-70%。尽管静脉溶栓和介入取栓治疗水平不断提高，但缺血性卒中患者的预后仍不理想。因此，如何筛选合适的指标用于临床治疗效果的监测显得极为重要。近年来研究显示，某些特定的指标有助于疾病的早期诊断及病情评估，有利于采取强有力的治疗措施，从而能降低病死率、致残率，进而改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料与观察指标

选取2018年1月至2019年12月奉贤区中心医院收治的接受静脉溶栓治疗的脑卒中患者120例。其中男性70 例,女性50 例；年龄为27-85岁，平均(70 ±11)岁。所有纳入病例均完成标准卒中入院登记表，记录患者的性别、年龄大小、吸烟及饮酒史、既往疾病、入院时采集C反应蛋白、血浆白蛋白等基本资料。入院时及时行NIHSS评分表，入院次日清晨采集空腹静脉血，检验低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)。3个月后通过门诊或电话随访对存活患者进行改良Rankin量表评定。

纳入标准：①符合中华医学会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》公布的标准；②发病时间不超过4.5 h，脑功能损害的体征持续超过1 h 且较严重，头部CT或MRI检查排除颅内出血；③入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分为4-25 分；④患者家属签署知情同意书。

排除标准：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》公布的排除标准。

1.2 统计学处理

应用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，计量资料用均数±标准差表示，两组患者的年龄、LDL、NIHSS、CRP、Alb及两者比值等指标采用独立样本t检验，对两组患者的性别、生活习惯、既往病史情况采用卡方检验；应用logostic分析方法分析影响缺血性卒中患者预后的危险因素，通过计算ROC曲线下面积(AUC) 来评估CRP、血浆白蛋白以及二者比值在预测急性缺血性脑卒中溶栓患者预后的临床价值，计算CRP、Alb及两者比值的最佳界值、灵敏度及特异度。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

对两组患者的一般情况及临床资料进行统计分析，性别、年龄、吸烟、高血压病、糖尿病、冠心病病史、LDL水平，差异无统计学意义 (P>0．05)，NIHSS评分、既往卒中病史、CRP、ALB、CRP/Alb比值，差异有统计学意义计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究人群的基线特征

2.2 logistic回归分析

将表1中P值<0.1纳入回归方程，校正性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病等病史。结果提示，CRP、CRP/Alb 比值、NIHSS评分是预后不良的危险因素，见表2。

表2 预后不良风险相关性

2.3 不同危险因素在预测溶栓患者预后的ROC曲线结果(见图1)

图1 ROC曲线结果

ROC 曲线结果提示各危险指标的曲线下面积相比较，CRP/Alb 比值的曲线下面积为(0．84)，当CRP/Alb 取 0.77为最佳界值，其对应的灵敏度和特异度分别是80.0%和89.8%。

3 讨论

急性缺血性脑卒中目前最有效的的治疗方法就是能在时间窗内的静脉溶栓，但目前能在有效时间内到达医院诊治的患者所占比例较低，因此怎样在疾病早期有效的判断卒中患者的病情及评估预后成为当前极为重要的工作。有研究显示C反应蛋白及血浆白蛋白水平与缺血性脑卒中溶栓后患者的病情严重程度及预后有关，可以作为预后的预测因子[1]。

C反应蛋白是由肝细胞合成并分泌的一种急性时相蛋白，正常状态下在血液中含量比较低，当机体遭遇到感染或组织受到损伤的情况下会刺激肝脏合成，导致血浆中含量迅速上升；且其升高的程度与炎症及损伤组织的大小、活动性有良好的相关性。缺血性脑卒中患者由于脑组织局部缺血缺氧导致炎症指标的释放，而强烈的炎性反应会使得缺血区的梗死范围扩大。目前研究表明，急性期CRP增高可能是缺血性脑卒中进展、再发及死亡的独立危险因素之一，因此，CRP水平可以作为评估急性缺血性卒中患者病情严重程度及预后的密切相关的风险指标之一[2-4]。

血浆白蛋白是公认的人体内一种重要的营养物质，是临床中常用的用于评价营养状态最直接、最可靠的标准，有证据表明营养不良是卒中患者影响预后的重要因素，血浆白蛋白水平与危重症疾病的病情发展及预后有良好的相关性[5,6]。一方面，白蛋白水平升高可以降低卒中患者预后不良的风险；另一方面，急性缺血性卒中患者的机体处于高分解代谢状态，可以导致白蛋白的消耗，进而降低血浆白蛋白水平，间接影响患者的病情及预后。本研究结果显示，预后不良组患者的白蛋白水平明显低于存活组，差别有统计学意义，提示预后不良组患者的白蛋白水平负平衡状态严重，可以导致患者病情进一步进展。

CRP/Alb比值是一种可以同时反映机体炎症水平及营养状态的极有价值的综合性指标，目前已被广泛用于各种恶性肿瘤患者及危重症患者病情及预后的评估。本文研究结果提示CRP/Alb比值是影响急性缺血性脑卒中患者不良预后的独立危险因素之一，预后不良组患者的CRP/Alb比值显著高于预后良好组，其比值越高的患者，病情越严重，临床预后亦越差，与CRP/Alb对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的预测具有一致性。高CRP/Alb比值建立在高血清CRP水平和低血浆白蛋白血的基础上。临床CRP/Alb比值的应用有利于医生根据比值的高低对缺血性脑卒中患者治疗效果及预后进行评估。