两种方案治疗难治性高频下降型突发性聋的疗效比较*

孙红村 江文博 江涛 邱小雯 胡建道

1 浙江宁波大学附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科（宁波，315040）

随着对突发性聋（以下简称突聋）认识的深入，中国2015 年发布了新的突发性聋的诊断和治疗指南[1]，指南中针对高频下降型突聋的发病机制、诊断和治疗均给予了详细阐明。然而，在现有的利多卡因+激素的治疗方案下，其预后仍相对较差。在未进行突发性聋的分型治疗前，既往多项研究发现补救性治疗在部分突聋患者中取得了较好的疗效，因此受到了国内外临床医师的广泛关注。另外我国指南也推荐了高压氧或鼓室内注射激素均可作为补救性治疗。由于每种类型的突聋发病机制不尽相同，补救性治疗在不同类型的突聋患者的疗效也可能不同。因此遵循目前精准治疗的理念，本课题组针对难治性高频下降型突聋患者的补救性治疗方案进行研究，以便为临床治疗提供参考。

资料与方法

1 临床资料

对我科 2015 年 10 月～2019 年 10 月收治的高频下降型突聋患者的资料进行回顾性分析。根据2015 年突发性聋诊断和治疗指南[1]，高频下降型突聋诊断标准为2000Hz（含）以上频率听力下降，至少4000、8000Hz 处听力损失≥20dBHL。纳入本次研究患者条件如下：①年龄18～70 岁，单耳发病；②难治性高频下降型突聋定义为初次治疗方案利多卡因（0.1g/5ml，0.2g 静脉滴注，1 次/日，持续 10 天）+地塞米松（10mg 静脉推注，1 次/日，持续 3 天，再减量至 5mg，静脉推注，1 次/日，3 天后停用），复查听力效果不佳（2000、4000 和8000Hz 受损听力平均提高小于15dB），愿意接受进一步治疗；③无高压氧治疗禁忌证。根据患者意愿，接受单纯鼓室内注射激素的患者31 例（激素组），高压氧和鼓室内注射激素联合治疗的患者34 例（联合组），两组患者治疗前均签署知情同意书。

2 治疗方案

2.1 激素组

鼓室内注射激素治疗每3 天1 次，共6 次。给药前用碘伏消毒外耳道和鼓膜5 分钟，耳内镜下将0.5ml 地塞米松（4mg/ml）经鼓膜后下象限注入鼓室内，避免损伤鼓室内黏膜。患者头部向健侧倾斜约60 度，保持30 分钟，同时避免说话和吞咽。

2.2 联合组

除了实施鼓室内注射激素的治疗，同时给予高压氧治疗（2.0Kpa）每天1 次，持续3 周。所有患者治疗结束后均在1 个月内复查纯音测听、声导抗和ABR 检查，并记录耳鸣分级。

3 疗效评定标准

3.1 听力疗效评定

痊愈：受损频率听力恢复正常，或达健耳水平，或达此前患耳水平；显效：受损频率听力提高30 分贝以上；有效：受损频率听力提高15 分贝以上；无效：受损频率听力提高不足15 分贝。

3.2 耳鸣疗效评定[2]

痊愈：耳鸣完全消失；显效：耳鸣改善2 级以上；有效：耳鸣改善l 级；无效：耳鸣不变。

4 统计学分析

本研究应用SPSS 19.0 软件进行统计分析，总有效率包括痊愈率、显效率和有效率，率的比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t 检验，两组治疗前后疗效的比较采用重复测量资料两因素水平方差分析，P<0.05 为差异具有统计学意义。

结果

两组患者一般资料见表1。两组在年龄、性别、发病时间、耳鸣症状与耳鸣评分上均无显著性差异。表2 和表3 比较两组患者听力恢复及耳鸣改善情况。不论患者听力恢复还是耳鸣改善上联合组虽略好于激素组，但差异均无统计学意义（P 分别为0.683 和0.321）。表4 是分析两种治疗方案对不同频率听力的影响，结果在 2000Hz（P=0.278）、4000Hz（P=0.331）和 8000Hz（P=0.146）听力改善上两组也均无明显差异。

表1 两组难治性高频下降型突发性聋患者临床资料比较

表2 两组患者听力改善效果对比（例，%）

表3 两组患者的耳鸣改善效果对比（例，%）

表4 不同治疗方法各频率听力比较（dB）

讨论

突聋是耳鼻喉科一种常见的急诊疾病[3]，为72h内至少在相邻的两个频率听力下降≥20 分贝的突发性听力损失，目前尚不清楚其确切的发病机制，及早诊断并规范化治疗有助于提高其疗效。自德国和日本针对突聋进行分型治疗以来，我国最新的指南建议突聋可分为以下四型：高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型。其中高频下降型突聋指2000Hz（含）以上频率听力下降，至少4000、8000Hz处听力损失≥20dB，发病机制与外毛细胞损伤（一般不超过50dB）或者是内毛细胞损伤（听力下降至少60dB）有关，同时其基底膜上离子通道的分布有差异，基底回离子通道明显多于顶回。针对高频下降型突聋的治疗早期国内外学者均有研究报道。Choo 等[4]比较了低频和高频突聋患者的临床特征和预后差异，结果表明，通过口服糖皮质激素治疗，低频组和高频组的听力恢复率分别为74.1%（40/54）和45.6%（26/57）。可见，高频听力损失提高要明显难于低频听力损失的改善。自2015 年以来，利多卡因和全身糖皮质激素联合治疗被推荐为高频下降型突聋治疗的一线方案。然而通过国内30 多家权威医院开展的多中心研究[5]显示，尽管听力恢复的总有效率为65.96%，但是痊愈率只有29.8%，耳鸣的痊愈率则更低。因此高频下降型突聋总体疗效上仍欠佳。另外高频下降型突聋一特点还在于其症状上以耳鸣为主，耳鸣对大部分患者的干扰有时甚至高于听力下降的影响，严重时可造成精神心理障碍，值得耳鼻喉科医师重视。既往研究认为补救性治疗对于难治性突聋有一定的疗效。因此针对高频下降型突聋患者实施补救性治疗也同样很有必要，但目前国内外缺乏相关研究。

大量证据显示，鼓室内注射激素作为一种补救性治疗，可以应用在一些常规治疗无效的患者。一项包括五项随机对照试验的荟萃分析[6]研究表明，补救性治疗能够改善突聋患者的听力水平，这些患者对首次全身激素治疗反应较差。另外一项研究[7]也表明，补救性鼓室内注射激素治疗可显著降低听力阈值。而且从目前临床药物不良反应监测来看，这种疗法并没有严重的副作用。因此，鼓室内注射激素作为补救性治疗具有较高的临床应用价值。自20 世纪60 年代末高压氧首次应用于突聋治疗以来，已有较多研究显示高压氧治疗突聋的疗效。Bennett等[8]回顾了6 个发表的关于高压氧治疗突聋患者的随机对照试验研究，得出高压氧治疗可以促进听力恢复的结论。我国学者认为高压氧对于全聋型突发性聋可作为常规治疗[9]。然而，直到现在尚没有令人信服的证据表明高压氧是治疗突聋的首选方法。相比之下，大量的研究[10，11]认为高压氧治疗不应过早使用，但可用于治疗常规方案失败的突聋患者。我国指南也推荐高压氧可作为突聋的补救性治疗。尽管我们课题组研究发现单纯的高压氧治疗并不能明显提高难治性高频下降型突聋的总体疗效[12]。然而，临床中还是常发现鼓室内注射激素联合高压氧治疗难治性突聋。因此，本研究的目的是比较鼓室内注射激素和鼓室内注射激素联合高压氧治疗难治性高频下降型突聋患者的效果，以期为临床治疗提供参考。

鼓室内注射激素可经蜗窗吸收后到内耳发挥抗水肿、减轻炎性反应及减少血管渗出作用。然而，对于使用频率及应用时间尚存一定争议。Ho 等[13]发现对于常规治疗失败的突聋患者，通过每周一次鼓室内注射地塞米松，连续3 周，听力水平从81.04±13.23dB 降至52.65±27.74dB。治疗组听力阈值整体下降28.39±23.14dB，而对照组下降13.21±12.54 dB。本次研究中，我们选择的方式是鼓室内注射地塞米松治疗每3 天进行一次，共6 次。结果表明不论是单纯的鼓室内注射地塞米松还是联合高压氧治疗在听阈改善上和耳鸣上均有一定的疗效，而且针对耳鸣症状的改善要显著好于平均听力的恢复，然而遗憾的是，耳鸣症状或平均听阈痊愈患者均未发现，而且两种方案疗效间的比较却未见明显差别。从单一频率听力改善的结果来看，两种治疗方案使其都能获得不同程度的改善。然而同样的，在2000、4000 和8000Hz 的治疗前后的听力增益上的差异均无明显统计学意义。因此我们认为尽管单纯的鼓室内注射激素和鼓室内注射激素联合高压氧治疗在难治性高频下降型突聋的治疗上均有一定的疗效，可予以临床上应用，然而联合治疗并不比单纯的鼓室内注射激素治疗有明显优势，因此建议如果实施补救性治疗，单纯的鼓室内注射激素治疗即可。此外我们也发现鼓室内注射激素治疗总体安全性较高，本次研究中，两组患者鼓室内注射激素治疗后尚未发现明显并发症出现，只有4 例患者出现短暂的头晕，分析可能与药物温度偏低刺激内耳感受器有关。由于鼓室内注射激素是一种有创治疗，治疗前需要向患者详细交代，降低患者的抵触情绪。总之，鼓室内注射激素治疗对难治性高频下降型突聋患者具有较大的应用价值。