四藤龙牡汤辨证治疗耳鸣的临床研究

张盈 谯凤英 杨仕蕊 刘鼐

1 天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科（天津，300073）

耳鸣是耳鼻喉科临床常见症状之一，可见于多种疾病。目前，随着人口老龄化，工业噪音污染的增加，工作、生活节奏的加快及压力的增大，导致耳鸣的发病率逐年升高，英国的一项研究调查发现耳鸣患病率达10.1%，其中5%为中等或严重令人烦恼[1]，在美国，大约10%到15%的成人发生过耳鸣[2，3]，需接受临床干预的约有20%[4]，严重影响患者的身心健康、工作和生活。

谯凤英主任在30 年临床工作中发现，无论实邪上扰，阻滞耳窍，亦或脏腑虚损，清窍失养，因虚致瘀，均会导致耳窍脉络瘀阻，因此“血瘀耳窍”为耳鸣发生的主要病机，治宜“活血通络，聪耳开窍”，创立“四藤龙牡汤”为主方辨证论治耳鸣，临床收效颇丰，具体报道如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019 年1~12 月于天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊就诊的326 例耳鸣患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，其中观察组165 例患者，对照组161 例患者。观察组中男81 例，女84 例；平均年龄（44.78±14.84）岁；平均病程（7.86±2.14）月；治疗前耳鸣严重程度积分为14.78±4.49。对照组中男 79 例，女 82 例；平均年龄（46.06±14.96）岁；平均病程（7.55±2.14）月；治疗前耳鸣严重程度积分为14.04±4.36。两组耳鸣患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

①西医诊断标准

参照《实用耳鼻咽喉头颈外科》第二版[5]中耳鸣的诊断标准制定。①围绕耳鸣出现时间、性质，音调性质、响度、严重性，诱发及触发因素及相关的全身性疾病进行病史采集；②通过临床一般检查、前庭性功能检查、听力学测试、耳鸣测试等排除耳部器质性病变及相关疾病。

②中医诊断标准

参照“十二五”《中医耳鼻咽喉科学》教材[6]中耳鸣的中医证型进行辨证，包括脾胃虚弱型、肾元亏损型、肝气郁结型、痰湿困结型、心神不宁型。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄15~75 岁，病程1~3 个月；性别不限；③单侧发病；④未接受其他治疗；⑤知情同意本研究。

1.4 排除标准

①因外耳、中耳、蜗后、中枢听觉径路病变，外伤，全身性疾病所致耳鸣者；②合并有肝、肾、心血管和造血系统等严重原发病患者；③过敏体质及对本药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 观察组以“活血通络，聪耳通窍”为治则，予四藤龙牡汤辨证加减。药物组成：钩藤20g，首乌藤20g，络石藤20g，鸡血藤20g，龙骨30g，牡蛎30g。①痰湿困结者，可加茯苓、胆南星、竹茹等；②肝气郁结者，可加丹皮、川楝子、柴胡等；③心神不宁者，可加酸枣仁、远志、茯神等；④脾胃虚弱者，可加白术、黄芪、党参等；⑤肾元亏损者，可加泽泻、山萸肉、熟地等。以上中药每日一剂，水煎服150ml，早晚各1 次。7 天为1 个疗程，治疗4 个疗程。

2.2 对照组予甲钴胺分散片（江苏四环生物股份有限公司，国药准字 H20080290），0.5mg，一日 3 次；长春胺缓释胶囊（烟台鲁银药业有限公司，国药准字Z20000714），30mg，一日 2 次。7 天为 1 个疗程，治疗4 个疗程。

3 观察方法

3.1 分别在治疗前和治疗结束后对患者进行“耳鸣严重程度评估量表及严重程度分级[7]”评估，以了解患者耳鸣严重程度及恢复情况。根据耳鸣严重程度总评分进行分级：Ⅰ级：1~6 分；Ⅱ级：7~10 分；Ⅲ级：11~14 分；Ⅳ级：15~18 分；Ⅴ级：19~21 分。

3.2 疗效评定标准

痊愈：耳鸣及伴随症状消失且随访1 个月无复发；显效：耳鸣程度降低2 个级别以上（含2 个级别）；有效：耳鸣程度降低1 个级别；无效：耳鸣程度无改变。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料采用t 检验（文中t 检验主要用在两组年龄、病程的可比性分析上）、计数资料采用χ2、秩和检验。

结果

1 两组临床疗效比较

观察组的总有效率为72.73%，对照组总有效率为63.97%，两组对比发现观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较（例，%）

2 两组耳鸣严重程度积分比较

治疗前比较两组耳鸣严重程度积分，差异无统计学意义（P＞0.05）。与同组治疗前相比，治疗后两组耳鸣严重程度较治疗前都有明显改善，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）；治疗后耳鸣严重程度改善情况，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组耳鸣严重程度积分比较

讨论

中医对于耳鸣的认识，可以追溯到春秋战国时期，《楚辞·九叹·远逝》中记载有“耳聊啾而慌”，称耳鸣为“聊啾”。医书中对耳鸣的论述最早出现在《内经》，如《素问·脉解篇》、《灵枢·邪气脏腑病形》等，多从耳与脏腑经络的关系阐述耳鸣的病因病机。到隋代《诸病源候论·卷二十九》专立“耳鸣候”，把耳鸣的病因分为风邪侵袭、血气不足等，还提出“耳鸣不止，则变成聋”，认识到耳鸣可以成为耳聋的先兆，这些都说明当时对耳鸣的认识已经有了较大的进步。明清时期，对于耳鸣有了新的见解，《医学正传·卷五》提出了“泻南补北”，即泻心火，补肾阴的治法。《张氏医通·卷八》则在前人的基础上进行总结，将耳鸣分为年高肾虚、血虚有火、中气虚弱、肝胆气实、阳气实热、肾虚火动、阴血不足、肾阳亏虚等，分别采用不同治法。综上可知，中医对耳鸣的认识，从病因病机、内外治法上，经过历朝历代医家的不断探寻，逐步完善成熟。

其中在《素问·邪气脏腑病形篇》最早提及血脉滞涩致耳鸣的病机，“心脉……涩甚为喑；微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。”心主血脉，这里的心脉微涩包括了心血不足和血脉滞涩两方面。

在此基础上认为耳窍喜气血充足、舒畅调达而忌壅塞瘀阻，头面为诸阳之所聚，耳位于头之两侧，属阳的部位，为清阳之气上出之处，乃肾之开窍与心之寄窍，有喜温而恶寒，喜通而厌滞，喜清而恶浊之生理特性，且窍道易畅通而不宜塞滞，总以通为用。耳窍有赖于气血之濡养，气主煦之，血主濡之，气血充盈则耳闻而聪。气血之间的关系，如宋代杨仁斋在《直指附遗方论·血营气卫论》中指出：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”唐荣川论及：“载气者血也，而运血者气也。”说明血有赖于气以运行，没有气的鼓舞和推动，血液就会停滞或瘀阻脉道，而生他病。然耳鸣的病因多为情志不遂，或暴怒伤肝，肝气郁结，肝火上扰清窍；饮食不节，过食肥甘厚味之品，酿成痰湿，或思虑劳倦，损伤脾胃，运化失健，痰湿内生；劳役过度，思虑大甚，脾失健运，水谷精微不能上升以荣养耳窍；先天禀赋不足，或年事已高，致肾精亏损，髓海空虚，耳窍失其濡养；大病、久病后，耗伤心血，心血不足，耳失濡养等。耳鸣日久，气机闭阻日深，使血液瘀滞不行，壅滞耳窍，亦或是脏腑气血益虚，血液生化乏源，无以鼓动血液之运行，血液停滞脉道，凝而不流，均致瘀阻耳窍，滞涩脉络，形成一种血瘀闭阻耳窍的发病机制。故认为治疗耳鸣的关键是活血通窍，以“四藤龙牡汤”为主方，不同证型辨证施治加减用药。

四藤龙牡汤是谯凤英主任多年临床治疗耳鸣的经验总结，该方由鸡血藤、络石藤、钩藤、首乌藤、龙骨、牡蛎组成，方中鸡血藤、络石藤，入肝、肾经，二药合用以活血、补血通络；钩藤、首乌藤，以镇静养血安神，佐龙骨、牡蛎镇纳浮阳安神、聪耳通窍。综观全方，用药精简，切中病机，共奏活血通络，重镇潜阳安神之功，从而使耳窍之气行血活，通窍开闭，达到减轻或消除耳鸣的目的。

鸡血藤，性味苦甘、温，归肝、肾两经，功善补血、活血、通络。本品苦而不燥，温而不烈，行血散瘀，性质和缓，又兼补血作用，行血养血，舒筋活络，为治疗经脉不畅，络脉不和病证的常用药。古代本草论著中对其有“去瘀血，生新血”功效记载，并称之为“血分之圣药”。络石藤，性味苦、微寒，归心、肝、肾经，功善祛风通络、凉血清热。《本草正义》中云：“此物善走经脉，通达肢节”。鸡血藤补血活血，通络，络石藤祛风通络凉血，二药合用，相得益彰，瘀去络通，补血生新，耳窍得以濡养。

首乌藤，又名夜交藤，性味甘、平，归心、肝经，功善养血安神、祛风通络。钩藤，性味甘、凉，归肝、心包经。功善清热平肝、息风定惊。《本草纲目》载有“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。”二药合用，心血得养，神志得安。

龙骨，性味甘、涩，微寒，归心、肝经，功善平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩。《医学衷中参西录》中有云：“龙骨，质最粘涩，具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱……龙骨既能入气海以固元气，更能入肝经以防其疏泄元气”。牡蛎，性味咸、微寒，入肝、胆、肾经，善潜阳补阴、重镇安神。用于眩晕耳鸣、惊悸失眠、瘰疬痰核等。《本草经疏》曰：“牡蛎……其主伤寒寒热、温疟洒洒、惊恚怒气、留热在关节去来不定、烦满、气结心痛、心胁下痞热等。”二药共凑重镇潜降安神之功。

现代药理研究表明本活血通窍法之组方中药，所含药物具有扩张外周血管、抗血小板凝集、抗血栓、改善微循环、镇静安神以及增强机体免疫功能等作用，可有效改善耳周灌注、减轻和防止耳蜗组织过氧化损伤，从而能够减轻或消除耳鸣以及其负面效应。综上所述，四藤龙牡汤辨证治疗耳鸣具有很好的临床疗效，值得临床推广。