基于ICF 的中风患者家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复的建立与应用

刘飞

（四川大学华西临床医学院，四川 成都）

0 引言

随着我国人口老龄化和社会经济的发展，人口平均寿命逐渐延长，流行病2017 年中国人死亡原因排名第一的就是中风[1]，其发病率目前仍然居高不下，中风住院患者数量和治疗费用日益增多。 2016 年全世界中风新发生病例1370 万人，其中有40%来自中国。每年全球大约有550 万中风的患者因中风死亡，中国占1/3 为197 万人[2]，在各个国家的年龄标准化发病率中，仍然位居前茅。中风已经成为我国中老年常见病之一，对患者生活质量造成极大影响，而中风后期康复花费较高且效果不显著。故提出基于ICF 的中风患者家庭互联网+虚拟仿真（virtual reality，VR）运动康复的建立与应用这一设想，旨在可以通过家庭互联网与VR 结合的形式促进中风患者进行运动康复练习，提高患者的功能和生存质量。

1 研究方法

采用系统综述、经验性数据收集、患者结构性访谈的方法，开发针对中风患者出院后家庭的功能与环境因素的ICF 核心分类集，包括综合核心分类集和简明核心分类集，进而建立与实施中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复评估系统。

采用系统综述的方法建立中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复干预方法；采用随机对照实验的方法评价中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复干预模式的有效性。从而建立与评价中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复干预模式。

2 研究过程

2.1 建立与实施中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复评估系统

2.1.1 中风患者出院后功能与环境因素的ICF 核心分类集（ICF core set）的开发

ICF 核心分类集是开发中风患者出院后综合康复评估系统的起始点。中风患者出院后功能与环境因素ICF 核心分类集是从完整的ICF 分类类目中选取与中风患者出院后功能问题与环境障碍紧密相关的类目组成。

第一部分为来自于前期研究和专家观点的证据统合以达成一致。采用系统文献综述法鉴定中风患者出院后功能与环境因素中可能存在的问题和对相关的ICF 类目的概念进行鉴定和定量化。在MEDLINE、Embase、CNKI、万方数据库、中国生物医学文献数据库[3]中以预先确立的纳入与排除标准检索所有已发表的与中风患者出院后研究的相关文献，从中提取出相关信息并使之与ICF 类目相联系。这个预先确立的标准除主题词或所有关键词的集合和时间、语言的限制外，还包括有关中风患者出院后的病因学和年龄上的纳入和排除标准，提取出的相关信息包括临床研究、各种不同领域（如生化学、生理学、影像学和问卷等）的评估指标、人群特征（老年患者髋关节置换术后身体结构和功能损伤的病程与类型）或干预方法（药物、外科手术、内科治疗、综合康复、物理治疗、营养支持、健康教育、心理治疗)。使用由WHO-ICF研究小组开发的ICF 联系与匹配规则将这些信息与具体的ICF 类目相联系。使用ICF 检查表收集中风患者出院后功能与环境因素的信息，同时也调查包括年龄、性别和医学结局研究简表的信息。统计所有存在问题比率＞30%(环境因素中有利因素＞30%或障碍因素＞20%)的类目。这些数据可说明中风患者出院后个人和人群的健康状况和功能情况，提出大多数共有的问题，同时也能解释大部分存在差异的变量。并研究使用和受访者集中讨论的方式从不同的角度探查可能存在的功能与环境因素问题。

第二部分基于以上前期研究，筛选中风患者出院后功能与环境因素ICF 核心分类集所包含类目后，确定综合版和简明版ICF 核心分类集。简明版ICF 核心分类集用于对临床康复数据的收集，临床康复资源的分配与临床康复效果的评估；综合版ICF 核心分类集用于对社区康复数据的收集，社区康复干预资源的分配和社区康复效果的评估。

2.1.2 中风患者出院后综合康复评估工具的建立

基于“中风患者出院后功能与环境因素的ICF 核心分类集”可开发用于功能与环境因素评估的定性与定量综合康复评估工具。将ICF 核心分类集中的类目转化成为可定性描述和定量测量的评估项目。在进行测量时，先要定性确定测量的内容，即匹配相应的类目。医师或健康专业人员整合来自老年患者的病史、临床和技术检查的全部可得到的和适合的信息，根据已确定的编码指南来编码特定的 ICF 类目[4]。许多 ICF 类目是与临床实践中日常使用的或用于科研目的的临床检查或以患者为中心的临床结局测量工具相匹配, 临床试验包括标准的专家和专业性检查，以患者为中心的临床结局测量工具包括患者和报告代理人自填或谈话形式的问卷调查等[4]。在这种情况下, 得到的数据可以被转换成 ICF限定值，从而进行测量结果的量化。转换从临床检查或通过仪器测量获得的数据成 ICF 限定值是可行的，因为都遵循了统计学的原则和测量学的原则，通过标准化的分数如百分等级分数可直接进行转换。在等距的临床试验或以患者为本的工具应用情况下，可以直接将百分等级转换成 ICF 限定值。

2.2 建立与评价脑卒中患者出院后在线VR 运动康复干预模式

采用系统综述方法，将WHO-ICF 研究组开发的联系与匹配规则，将脑卒中患者出院后功能与环境因素核心分类集类目与基于循证证据的康复干预方法关联起来。

（1）研究设计：系统综述。

（2）数 据 库 选 择：National guideline Clearinghouse、Medline、Embase、CNKI、万方数据库、中国生物医学文献数据库[3]。

（3）关键词选择：英文关键词采用“脑卒中患者出院后功能与环境因素ICF 核心分类类目的定义以及其内涵与外延，“Post Stroke”, “ treatment”, “rehabilitation”, “intervention”,“guideline”，“VR”以及基于以上关键词的外延词汇；中文关键词采用“脑卒中”、“虚拟仿真”、“运动康复”、“干预”以及基于以上关键词的外延词汇。

（4）纳入与排除标准：纳入自数据库建立到2018 年12 月12 日的所有针对脑卒中患者的临床随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）和所有脑卒中诊疗指南，排除有关脑卒中的动物学研究、流行病学研究、临床观察性研究、病理报告。

（5）文献质量评价：Cochrane 系统综述的GREAD 评价方法。

（6）文献信息的提取：老年原发性Stroke 的康复干预方法（药物、内科治疗、综合康复、物理治疗、营养支持、健康教育、心理治疗、社会支持和环境改造）、临床结局测量方法、效应量、结果与结论[5]。

（7）联系与匹配：应用WHO-ICF 研究组开发的ICF 联系与匹配原则，将脑卒中患者出院后VR 在线的运动康复干预方法与脑卒中患者出院后功能与环境因素ICF 核心分类集每个类目进行关联。

（8）归纳与总结：总结脑卒中患者出院后康复干预方法，包括干预方法的名称、强度、持续时间、资源分配、评价方法、经济效益比等信息。

3 研究结果

确立中风患者出院后功能与环境因素的ICF 核心分类集；建立中风患者出院后综合康复评估工具；综合康复干预方法结合现代康复医学的康复循环理论，形成初步综合康复干预模式。

4 应用前景

基于ICF 建立与发展针对中风患者出院后家庭互联网+虚拟仿真（VR）运动康复评估系统和综合干预模式。

4.1 建立与实施中风患者出院后的VR 运动康复评估系统

4.1.1 基于ICF 理论架构与分类方法，系统地开发针对中风患者出院后功能与环境因素的ICF 核心分类集（ICF core set），从身体功能和身体结构、活动和参与以及环境因素几个方面来设计患者出院后功能和环境因素评估项目[6]。

4.1.2 基于ICF 核心分类集开发中风患者出院后的VR 运动康复评估的定量评估工具，从身体功能和身体结构、活动和参与以及环境因素几个方面确定评估方式并进行实施[6]。

4.1.3 应用现代心理测量学的理论与方法研究中风患者出院后的VR 运动康复评估工具的信度和效度，通过标准化的分数如百分等级分数对中风患者出院后的功能与环境因素直接进行评估。

4.2 建立与评价中风患者出院后的VR 运动康复干预模式

4.2.1 基于ICF 核心分类集建立中风患者出院后的VR 运动康复干预方法，包括家庭VR 运动康复评估和家庭VR 运动康复干预方法。基于循证证据与专家共识的运动康复干预模式的建立为开展中风患者临床VR 运动康复与家庭康复提供标准参照[7]。

4.2.2 评价中风患者出院后的VR 运动康复干预模式的有效性。采用临床随机对照实验的方法，比较基于ICF 的VR 运动康复干预模式与传统康复干预治疗对中风患者出院后的相关功能、日常生活活动和生活质量的干预效果[8]、安全性与效益比。