推拿科五体辨证论治理论探析及临床运用

商强强，王之虹（指导教师）

（1 长春中医药大学附属医院,吉林 长春；2 长春中医药大学，吉林 长春）

0 引言

影像学广泛应用于临床诊断过程中，这也使部分临床医生走进了一个对影像学检查过度依赖而忽视临床查体思考的误区。而本科室更加注重对临床疾病的诊断流程及方法，以中医的五体辨证理论为主，取得了不错的疗效。现简述如下。

1 五体

五体[1-3]是指皮、肉、筋、脉、骨，是中医学认为的有关人体的五种不同的解剖层次。五体散在记载于《黄帝内经》中的不同篇章。中医学认为，五体与五脏是内外相应的对立统一的关系，“五主”的认识是中医传统思想“有之于内，必行诸外”的典型表现。这与“体表-脏腑相关”这一现代研究理论非常类似。《痹论篇第四十三》曰：“风寒湿三气杂志，合而为痹也。”并依据不同外邪入侵而分为行痹、痛痹、著痹三种，此称为三痹。同篇中也提及了五痹，分别为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，同时也显示其不同发病季节的时间性。并且对五体痹[4，5]的临床表现也进行了详细的总结。

2 五体辨证

中医学认为，人体的生理功能在内是由五脏六腑、气血津液等构成[6-8]，在外则表现为皮、肉、筋、脉、骨五体的正常功能，二者是内外协同、相互关联、相辅相成的关系，从而最终达到正常人体生理功能相对的动态平衡的“平人”状态。若人体遭受外界风寒湿邪、跌扑闪挫等病因，出现不同的临床症状表现于外，影响人体正常的生理功能于内。然而并非症状出现的部位即是疾病所在的部位，这就需要运用临床知识去寻找引发疾病症状的病灶所在和“责任源”，从而避免进入“头痛医头，脚痛医脚”的医学误区中。正是在对中医经典理论的不断挖掘和总结的基础上，在临床中基于患者出现的不同临床症状，以中医四诊合参为主，结合皮、肉、筋、脉、骨五体不同的解剖结构层次的辨证论治，以达到准确诊断疾病部位和靶向治疗疾病的目的，此即五体辨证。

3 五体的现代解剖解释

3.1 皮

皮，即皮肤，也涵盖一部分的浅筋膜。中医理论称之为“皮毛”“皮腠”，是指覆盖于人体表面的组织，是人体与外界环境接触的最外面的部分，是人体之藩篱。《说文解字》中记载：皮，剥取兽革者谓之皮。剥、裂也。谓使革与肉分裂也。云革者，析言则去毛曰革。《阴阳应象大论篇第五》认为“善治者治皮毛”，可见对于疾病在外表时期的治疗和干预对于疾病的预后是十分重要的。筋膜理论是近几年流行的一种学术观点，该观点认为肌肉是被筋膜包裹和分隔，而不是一个单独和独立的组织，皮肤、筋膜、肌肉之间相互作用，形成一个有机的力学结构。 这些皮肤及筋膜组织在维持人体的正常的运动、稳定等方面起着重要的作用[9，10]。另外根据现代解剖证实，皮肤及浅筋膜中存在躯体神经的皮支，以感受和传递痛温觉等感觉。他们延绵不断贯穿身体上下，若其张力过大时会影响到机体的运动，继而出现疼痛、麻木等临床症状。如臀上皮神经卡压所引起的腰臀腿痛的临床症状，与腰椎间盘突出症的临床表现非常类似，在临床实际中比较难以鉴别。

3.2 肉

肉，即肌肉，《说文解字》中提及：肉，胾肉。象形。凡肉之屬皆从肉。段注：“胾，大脔也，谓鸟兽之肉。……人曰肌，鸟兽曰肉。”现代医学认为，肌肉对于人体起到了连接、保护、维持正常功能等作用，它将人体的各部位的骨骼紧密地连接在一起，形成了人体的生理活动功能单位，并且起到了缓冲压力、冲力等外来的力的作用，保护了人体重要的脏器不受损害。与推拿科临床更加密切相关的是肌肉对维持人体正常生理功能的作用[11，12]。

急性腰扭伤的诊疗过程就体现了五体辨证。首先通过观察患者的强迫体位，进行详细的问诊，确定患者发病时的动作和体位，然后进行功能解剖学分析确定累及的软组织。接着，触诊以确定责任软组织。该病容易伤及的软组织，主要是腰腹部屈肌群，而并非是临床医生日常熟悉的背部伸肌群。当人体在从坐姿、蹲姿等位置转向起立时，背腰部肌群处于等长收缩或向心收缩的状态下，而腰腹部肌群则处于离心收缩的状态。处于等长收缩或向心收缩的肌群是不容易被拉伤，而腰腹部肌群受到强大的离心收缩的张拉力作用而容易出现软组织的损伤。在临床诊疗时针对腰大肌、腹直肌、腹外斜肌等，使用按揉、点按、弹拨等手法，以达到理筋通络止痛的效果[13，14]。

3.3 筋

筋，在中医基础理论中，被认为是一种具备较强韧性和弹性的组织。《说文解字》中这样解释：筋，肉之力也。从力从肉从竹。凡筋之屬皆从筋。《内经》中提及“骨为干，脉为营，筋为刚”。筋是人体各个关节周围附着的具有刚强力量的解剖结构，其主要功用是连属关节，主司关节运动。其实质与肌肉、肌腱、筋膜、韧带、间盘乃至神经等组织密切相关[15]。由此可见，筋的概念是涵盖了肌和肉的范畴。在手法和针刺时是依据“通闭解结，反之于平”的原则进行。所谓解结，《内经》有云“此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”基于中医经典理论“肝主筋，肾主骨”，在治疗时配合中药口服和外用熏蒸，同样也是达到强筋健骨，疏经通络的目的[16]。

3.4 脉

脉在中医古典医籍中主要有经脉和血脉的意思。如《内经》中有“任脉”“太冲脉”“气脉”等记载。现代医学常将脉与血管相对应。《决气第三十》中记载“壅遏荥气，令无所避，是谓脉”，可见脉是运行气血或血液循环的重要通路。《举痛论篇第三十九》中“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡”中对疼痛产生的描述，与临床中遇到的颈腰椎疾病导致肢体局部出现冷痛或“厥逆”的临床症状非常类似。因此在临床中在治疗肢体厥逆症状时，采用温通类的手法或针法，结合温阳通络的中药口服或中药外敷，多种举措共奏温经止痛的效果。

3.5 骨

骨，即人体的外骨骼，有支撑和保护的作用。 《说文解字》中言：骨，肉之核也。从冎，有肉。凡骨之屬皆从骨。“骨为干，筋为刚”反映出二者之间的相互关系[17]。骨作为人体的支撑，而筋是力的表现，通过对骨的连接和维持运动的功能来显示骨与筋的动静结合的密切联系。在临床中时常会接触导致关节错缝、关节紊乱的患者，古人称为骨错缝理论。骨缝指骨关节之间的正常间隙[18]。结构决定功能，结构影响功能，骨错缝影响了骨关节的正常功能，会出现相应的临床症状，故在临床中不能将筋与骨割裂开来进行诊治[19]。

正如吴师机在《理瀹骈文》说道：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”因此，对于筋骨损伤疾病的诊治，我们推拿科即是从整体出发，依据人体的不同解剖结构，对皮、肉、筋、脉、骨五体，以及气血、营卫、脏腑之间的相互关系进行分析诊断，明确损伤部位和临床症状之间的因果关系，努力达到局部与整体的统一，外损与内伤的统一，手法与中药的统一[20]。