刘铁军教授运用经典方治疗肝癌腹水（肝郁脾虚血瘀证）治验浅析

王洁，熊壮，李安冬，李明月，刘铁军△

（1.长春中医药大学研究生院，吉林 长春；2.长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，吉林 长春）

0 引言

刘铁军，1954 年生，长春中医药大学终身教授，博士生导师，吉林省名中医，全国名老中医药专家学术经验传承工作室指导教师，第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药科研、教学、临床工作40余年，对肝脾胃系统疾病以及疑难杂症的治疗得心应手，形成自己独特的学术思想，在运用经典方剂治疗肝癌腹水方面亦有独到见解。现将导师治疗肝癌腹水经验整理如下，并附以1 例典型医案，以示其临床疗效。

1 病因病机

肝癌腹水是肝癌晚期严重并发症之一，患者病情往往较重，且发病因素比较复杂，因此其治疗难度也较大，常规的西医治疗方手段效果也不太明显[1-4]。传统中医认为此病属于“臌胀”、“积聚”的范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，总述了湿邪易伤脾脏，脾失健运，水湿蕴生则发为肿满，终致臌胀形成。《杂病源流犀烛·肿胀源流》载：“鼓胀病根在脾，脾阳受伤……故而腹胀。”明确指出本病根本在于脾。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”由此，张仲景提出了“血不利则为水”的概念，也为后代医家灵活运用活血利水法提供了有力依据。结合上述经文以及对临床疾病的认识，刘教授认为肝主疏泄，司藏血，在臌胀病初期肝疏泄失职，气机失调，亦不能促进津液的敷布及血液的循行，加之肝木克脾土，以致脾失健运，使得津液不得吸收布散，气滞血瘀水阻，壅滞于腹，土壅木郁，脾病及肝，使肝脾同损，病情迁延反复，累及于肾，开阖失司，致使运化水湿的功能更差，最终肝脾肾均虚，血气水合而为病。根据多年临床经验，刘师认为肝郁脾虚血瘀为肝癌腹水的基本病机[5-7]，故在临床治疗中，多由此入手诊治。

2 治疗原则

历代医家对于臌胀之治法都有各自独到见解，医圣仲景在《金匮要略》中指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。而张锡纯在《医学中衷参西录》中亦指出：“欲治肝者，原当升脾降胃……以听肝木自理”。因此在臌胀整个治疗过程中，实脾都是重要的基础治疗法则。只有脾的生理功能恢复正常，生化有源，气血充足，才能濡养肝木，此为“土旺木荣”[8]。但在治疗之时，还应分清主次，明辨肝脾主从之分。刘教授认为，在臌胀病的发展过程中，脾虚则健运失职，运化失常，使得湿浊内生，津微化生乏源，肝脏不得滋养，肝失疏泄，调达失职，致使水停、血瘀、气滞难以缓解。脾位于中焦，是水液代谢的枢纽，肝主疏泄，助脾以疏调水道，通利三焦，使津液水湿运化有常，故治疗以健脾疏肝、活血利水为基本原则。且应注重活血而不伤正，养血而不留瘀[9]。

3 遣方用药

刘教授以健脾疏肝、活血利水为基本治疗原则，重视培补脾胃，以助运中宫，通阳气、布津液以散水邪，故以实脾饮合血府逐瘀汤经典方剂为主方，合用疏肝理气之品，同时根据症状加减用药：气虚者加黄芪，党参；阴虚者加生地，玄参；血瘀者加莪术，三棱，山慈菇；气滞者加延胡索，郁金，木香；腹水者加茯苓，芦根，白茅根；黄疸者加茵陈，栀子；出血者加三七，五灵脂，仙鹤草；口苦者加龙胆草；口干者加天花粉，石斛；呕吐者加干姜，半夏；泛酸者加瓦楞子，海螵蛸。

4 典型医案

卢某，男，58 岁，2019 年9 月30 日初诊。主诉：腹胀半年，加重10d。患者半年前出现腹胀难以缓解，就诊于某大学三甲医院，诊断为原发性肝癌、丙肝肝硬化腹水，经治疗后，症状未见明显改善，10d 前无明显诱因出现腹胀明显加重，甚至难以平卧，遂来刘铁军教授工作室就诊，现症：腹胀，难以平卧，胸脘胀闷，乏力气短，身重纳呆，身怕冷，手足凉，胁腹刺痛，面色晦暗，颈及胸壁可见蛛丝赤缕，睡眠欠佳，尿少黄，大便不成形，日1-2次。舌瘀暗苔白腻，脉沉细涩。彩超检查示：肝内多发实质性结节，门静脉栓子形成，胆囊炎，腹腔积液。中医诊断：臌胀（肝郁脾虚血瘀证）；西医诊断：原发性肝癌，丙肝肝硬化腹水。

治法：温阳健脾、行气疏肝、活血利水；用方：实脾饮合血府逐瘀汤加味。

处方：槟榔15g，干姜5g，木香15g，草果仁15g，厚朴20g，大枣15g，生姜10g，茯苓30g，炒白术20g，黑顺片5g，柴胡15g，川芎15g，牛膝15g，甘草15g，桔梗15g，红花15g，赤芍15g，炒桃仁10g，当归20g，黄芪50g，白茅根30g，芦根30g，大黄3g。处方7 剂，水煎取汁，早晚饭后分服。并配合螺内酯片（20mg 日3 次）、呋塞米片（20mg 日2 次）口服，以增加利尿效果。建议接受抗丙肝病毒治疗，并嘱患者调节饮食与情志。

二诊（2019 年10 月10 日）：腹胀较前减轻，尿量增加，24h 尿量约1500ml，乏力仍在，余症较前均有所减轻。舌脉同前。上方黄芪加至80g，处方10 剂，水煎取汁，早晚饭后分服。利尿剂用法同前。

三诊（2019 年10 月25 日）：腹胀显著好转，尿量较多，24h 尿量约达2000ml，乏力改善，余症明显减轻。舌暗苔白，脉沉细。用补中益气活血法，以巩固疗效。补中益气汤《内外伤辨惑论》加味，具体药物有：黄芪50g，党参20g，炒白术20g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g，甘草10g，当归20g，蛇舌草20g，半枝莲20g，半边莲15g，虎杖15g，壁虎2 条，蜈蚣2条。处方10 剂，水煎取汁，早晚饭后分服。利尿剂减量，螺内酯片（20mg 日2 次）、呋塞米片（20mg 日1 次）口服。

四诊（2019 年11 月10 日）：腹胀好转，余症悉除。彩超检查示：肝内多发实质性结节，门静脉栓子形成，胆囊炎，少量腹腔积液。继服上方，利尿剂可逐步减量。后随访，腹水未复发。

5 讨论（按语）

该患系脾阳虚衰，肝失疏泄，气机阻滞，水湿内停，阻塞隧络，瘀水互结。《金匮要略》云“腹胀时减复如故，此为寒，当与温药。”治以温阳通泄法，攻补兼施，标本同治[10，11]。故一诊给予实脾饮《济生方》以温阳健脾，行气利水；血府逐瘀汤《医林改错》则活血化瘀，行气疏肝；方中黄芪有益气之功而无壅闭之忧，健脾且有利水湿的作用，为导师治疗臌胀首选药；芦根、白茅根功专利水渗湿，是刘铁军教授治疗腹水常用“对药”[12]；大黄是导师“下法”应用的体现，应用少量大黄，可清除肠道毒素，疏通大肠，祛邪外出，从而切断其肠肝循环，对肝病的治疗起到良好的效果[13]。二诊患者腹胀改善，仍有乏力，故黄芪加量，余药不变；三诊患者腹胀显著好转，且乏力减轻。刘教授认为脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗时始终注重培补脾胃。故改用补中益气汤加味治疗腹水之根源，处方补中益气汤以大补元气，配合导师治疗肝癌常用药物半边莲，半枝莲，白花蛇舌草，蜈蚣，虎杖，守宫等，以破除肝脏的瘀毒留滞之邪，从而控制肝癌的进一步发展与恶化[14]。肝病患者的预后多与情志因素密切相关[15]，刘师不但医术精湛，且医德高尚，诊疗过程中每每给予患者心理疏导[16]，从语言上使患者增强信心，对疾病的转归起着关键作用。