甲状腺癌相关研究

郭浩，马国芳

（新彊医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

癌症目前已经成为严重威胁中国人民健康的最为主要的公共卫生问题之一，其中甲状腺癌是临床上最为常见的一类内分泌系统恶性肿瘤，其大约占全身恶性肿瘤的1.2%-2.3%。甲状腺癌的致病因素主要包括辐射，碘缺乏或过量，其他甲状腺疾病和家庭遗传因素，甲状腺癌早期主要表现为无痛性肿块，坚硬不平滑，晚期患者会出现声音嘶哑、吞咽过程较为困难等症状。目前对于甲状腺癌的临床诊断方法需要借助影像医学与核医学、病理学和相应的分子检验技术。甲状腺癌相关疾病并没有随着时代进步及诊断水平的进步而减少，反而近年来发病率呈现出爆发式增长，甲状腺癌当前已成为世界上发病率增长最快的恶性肿瘤。

1 甲状腺癌的类型与治疗手段

1.1 甲状腺癌的类型

甲状腺癌有四种病理组织学类型，最常见的是乳头状甲状腺癌，约占甲状腺癌总量的80%，它不容易出现转移浸润，预后效果较好；其次为甲状腺滤泡癌，其恶性程度要高于甲状腺乳头状癌，好发于中年女性，多数较早会出现血行转移并发生浸润，以上两类不同的甲状腺癌合并称为分化型甲状腺癌,根据相关研究表明分化型甲状腺癌共占甲状腺癌总数的90%以上。甲状腺髓样癌是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞的肿瘤，大约占甲状腺癌总数的5%。甲状腺未分化癌是甲状腺肿瘤中恶性度最高的，虽然其发病率很低，但是可较早发生转移及对周边组织的浸润，预后极差。

1.2 分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的治疗技术手段

1.2.1 外科进行手术患者治疗方法研究

DTC 的甲状腺手术切除方式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术[1]。甲状腺全切除术是切除所有甲状腺组织，且没有明显可见的甲状腺组织残留；全/近甲状腺切除术是切除几乎所有可见的甲状腺组织，与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶切除术和峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能，减少对侧喉返神经的损伤，保护部分甲状腺功能。甲状腺癌的手术切除可多灶性病变的一次性治疗，有利于肿瘤的复发和术后转移监测，这将有助于术后131I 治疗以降低甲状腺癌的复发率，减少再次手术。

1.2.2 放射性碘131 治疗方法研究

碘131 治疗分化型甲状腺是DTC 术后重要的治疗方式之一，碘131 治疗DTC 主要包含有两种含义：一种是用碘131 治疗去除DTC 手术后残留的甲状腺组织，简称清甲；另一种是用碘131 治疗去除不能手术的DTC 转移性病灶，简称清灶。使用具有放射性碘131 能够将分化型甲状腺癌患者在进行手术方法治疗研究之后除去所残存的甲状腺功能组织,并且也能够有效清除隐藏在甲状腺相关组织管理当中的微小分化型甲状腺癌病灶,大大降低了分化甲状腺癌再度发生和转移的可能性。目前世界上放射性碘131 治疗方法已成为分化型甲状腺癌术后患者治疗的最为主要的技术手段，在明显降低患者复发率和提高患者生活质量方面起着非常重要的作用。

1.2.3 促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗

DTC 术后促甲状腺激素的抑制治疗是指甲状腺激素的应用将抑制TSH 在正常范围的低限或下限以下，甚至在某种程度上检测不到，一方面是补充DTC 患者体内缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC 细胞生长。TSH 的抑制水平与DTC 的复发率、转移率和癌症相关死亡率紧密关联，尤其是对高危的DTC 患者，这种关联性更为明确。TSH 通常被认为是诱发甲状腺癌的因素，若其长时间分泌会使患甲状腺癌的风险性升高,而且通常会导致甲状腺滤泡状癌与乳头状癌的病发,如果可以采取一些重要措施来抑制促甲状腺激素的分泌，甲状腺肿瘤的发展就会受到抑制，但若长期使用超过生理剂量的甲状腺激素，会引起甲状腺功能亢进症。

2 甲状腺癌国内外研究现状

2.1 甲状腺癌国外研究现状

2.1.1 国外甲状腺癌流行病学调查研究

国际癌症研究中心的癌症监测部主任Freddie Bray 表明：2018 年全球有18 078 957 例新增的癌症患者病例，其发病率为236.9/10 万，癌症死亡病例为9 555 027 例，死亡率为125.2/10 万，其中新增的甲状腺癌患者为56.7 万例，死亡患者为4.1 万例，分别占所有癌症发病和死亡患者的3.1%和0.4%[2]，甲状腺癌的发病率和死亡率分别居全球第9 位和第6 位，从地区差异看北美洲是全球甲状腺癌发病率最高的地区之一，而同时，韩国人群甲状腺癌的发病率是其1993 年的15 倍，成为世界上甲状腺癌发病率达到最高的国家之一。

2.1.2 甲状腺癌发病率升高原因方面的研究

部分学者研究表明，甲状腺癌本身就存在，经过改进的检测技术广泛运用使得甲状腺癌检出率明显上升,即当前甲状腺癌的高发与甲状腺癌检测能力的改善有着密切关系[3]；还有一些学者研究认为过去三十年来美国甲状腺癌的发病率有所上升的原因与人们的认知不足有关，人们普遍认为这种癌症的危险性并不大，不容易造成死亡，不容易被发现；但也有很多研究学者并不认同此观点。

2.1.3 甲状腺癌的危险因素研究

2.1.3.1 既往电离辐射史与辐射暴露

Sinnott 等[4]学者指出，医疗照射的增加与甲状腺癌发病率以及不断出现增高发展趋势相一致，钼靶、胸片、头颈部和胸部CT 的扫描增多，这些因素可以增加甲状腺癌的发病率。

2.1.3.2 每日的碘摄入

碘是合成甲状腺激素的原料之一，据报道，在日常生活中适量摄入碘的些许差异并不会影响甲状腺癌的发病率。Nagano 等学者研究指出，碘缺乏可导致良性甲状腺相关疾病的增加是甲状腺癌的风险因素，然而超过量的碘摄入会影响甲状腺功能，甚至可能会增加患甲状腺癌的风险。

2.1.3.3 人口特征学因素

（1）年龄：Hornross 等[5]指出，在分化型甲状腺癌的TNM 分期中，年龄是一个重要的预测因子，甲状腺癌的发病率在小于45 岁的人群中较高。

（2）性别：Tmirah 等学者通过队列研究表明，女性、甲状腺肿大和儿童时期颈部放射史是甲状腺癌的高危因素，虽然男性甲状腺结节比女性甲状腺结节更容易发生甲状腺癌,但这并不是说前者的绝对人数要多于后者，调查显示在韩国人群中，男性中患甲状腺结节者更容易患甲状腺恶性肿瘤，并且男性被诊断甲状腺乳头状癌的年龄早于女性，男性与桥本氏甲状腺炎是甲状腺癌的重要危险因素。

（3）BMI 和体质量：高体质量不断增加会提高患甲状腺癌的风险率，特别是对于女性，身高和身体质量指数（body mass index，BMI）≥35kg/m2（正常18.0-24.9kg/m2）增加了患甲状腺癌的风险。

2.2 甲状腺癌国内研究现状

2.2.1 国内甲状腺癌流行病学调查研究

报道显示，我国各地人文地理均具有鲜明的特色，我国流行病学的地域差异对研究甲状腺癌的病因及预防均有一定潜在的价值。黄风玲、刘攀等学者分析了2003 年1 月至2013 年12 月新疆农村地区1344 例甲状腺癌患者的临床研究资料,从而得出新疆地区甲状腺肿瘤的总发病率的趋势是增加，女性甲状腺肿瘤发病率要高于男性，南疆甲状腺癌的发病率要低于北疆；敖小凤等[6]学者通过对甲状腺癌全球发病率进行研究，发现了甲状腺癌的发病率与性别、年龄、种族文化差异等因素有一定相关性。

2.2.2 甲状腺癌发病率方面的研究

通过改进检测甲状腺癌检测手段，可以更快地检测甲状腺癌，王海玲等[7]认为甲状腺癌发病率高的原因与甲状腺癌检测能力的改善密切相关，他们认为甲状腺癌本身就存在，但由于目前技术的改进，对甲状腺肿瘤的检测效率有所提升，使得甲状腺肿瘤的发病率升高；施秉银[8]却认为,在检测能力得到改善之前，人们接受检测的频率更高。随着甲状腺癌检测率的提高，检测甲状腺恶性较高的肿瘤的比例也有所提高，这些肿瘤有可能会导致死亡，但通过快速检测和治疗，降低了此类肿瘤的死亡率,使得出现了死亡率较为衡定的现象,从另外一方面也说明甲状腺癌的发病率正在上涨；顾海雁等[9]学者运用自然样条回归模型及平均年度变化百分比法对来上海市徐汇区居民41 年甲状腺癌发病和随访资料进行分析，从而得出徐汇区甲状腺癌发病率升高的原因主要与生活方式、老龄化和诊断技术水平有关。

2.2.3 甲状腺癌的危险因素方面的研究

冯守昊[10]认为甲状腺乳头状癌可能是一种受不同基因和因素影响的疾病，和环境因素相比，甲状腺肿瘤的家族遗传影响因素或许是甲状腺乳头状癌最为主要的危险因素之一；李田军等[11]指出，甲状腺癌的发展是一个逐步发展的多阶段的过程，是多个原癌基因的激活和（或）在不同的时间和空间的肿瘤抑制基因的过程中，不同的病理类型有其相对特异的遗传改变，基因突变是甲状腺乳头状癌的最为主要的基因突变，可作为影响甲状腺乳头状癌发病机制、侵袭和预后的不良因素。

2.2.4 甲状腺癌经济负担方面的研究

LANG 等学者通过统计2006-2010 年香港玛丽皇后医院进行了手术治疗并对其随访3 年及以上的270 例分化型甲状腺癌患者的直接医疗费用，得出分化型甲状腺癌患者费用预计在2019 年会超过直肠癌，而在2039 年会超过结肠癌；谢岱仪等[12]学者通过统计广州某大型综合医院在2012—2016 年收治的2338 例甲状腺癌患者，得出患者住院费用与住院天数、收治科室、治疗方式等有很大关系。

3 小结

近年来，国内外研究学者主要在流行病学调查、临床诊断、危险因素及基因分析等方面对甲状腺癌进行了相关研究，而关于甲状腺癌患者疾病负担的研究涉及较少，特别是碘131 治疗分化型甲状腺癌患者的疾病负担的研究几乎没有。因此，本研究可以通过分析碘131 治疗分化型甲状腺癌患者的住院管理费用实际情况，找出影响住院费用的因素，并就如何控制碘131 治疗甲状腺癌患者的费用提出建议。