张恒教授治疗小儿精索鞘膜积液医案举隅

赵鹏，张恒

（山西省中医药研究院，山西 太原）

0 引言

精索鞘膜积液病因为腹膜鞘状突未能及时闭合而形成囊性腔隙，继而形成囊性积液，在精索部位，称为精索鞘膜积液。其亦可因精索及其邻近部位的感染、外伤、肿瘤以及寄生虫病等因素而发病[1]。精索鞘膜积液常影响小儿正常的身体发育：若鞘膜积液导致患处长期压力较高，会使鞘膜增厚，导致睾丸的血供受阻，继而影响小儿生殖系统的发育[2]。西医治疗小儿精索鞘膜积液的主要治疗方法为手术，但存在的患儿年龄小不能耐受手术、手术后感染、手术并发症以及术后复发等问题目前尚无法得到有效解决[3]。

张恒教授是山西省中医药研究院中医基础理论研究所所长，主任医师，医学博士，师从山西省名老中医朱进忠先生，业医三十余载，治学严谨，学验具丰，于中医疑难杂症的治疗颇有心得，对于水疝的治疗每获佳效，并积累了丰富的经验，倡导“辨证分期论治，攻补兼施治疗小儿精索鞘膜积液”的学术观点。

1 病机治法，历史沿革

水疝之病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·刺节真邪论》云：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，仰俯不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪。”阐述了本病的病因病机以及症状并提出了采用铍针、砭石“去爪”针刺的外治法。张子和言“诸疝皆归肝经”，认为肝气不利是疾病的关键所在。其《儒门事亲》认为水疝：“得于饮水醉酒，使内过劳汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水多，令人为卒疝。”他认为水疝是饮水醉酒“使内过劳”而伤正或者汗出遇寒湿之气，聚于囊中，水湿下注所致，其症见肾囊肿痛，阴汗时出，或阴囊肿大，状如水晶，不红不热，或瘙痒流黄水，或少腹部按之做水声，并以此为依据认为本病宜以逐水之剂下之[4]。后世医家经过不断发展，大多以行气逐水法为治疗该病的基本方法。经临床观察，其对于部分患者确有其效，然而其对于病理因素较复杂患者疗效欠佳且易于复发[5]。

2 博采众长，推陈出新

张恒教授分析其原因认为水疝实为本虚标实之症，我们往往只注意到水湿积聚于阴部之标，而忽视了小儿脾肾不足，阳气未充之本。小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充。虽云小儿病理特点“脏气清灵，易趋康复”，然因其正气已伤而生水湿阴邪，又多感受外部环境阴寒邪气而发，内外合邪，稚阳终难温运。肾阳不足，水液失于温化而易于凝聚；脾气不充，水湿难以代谢而易于生成。即使用大量行气利水之品使积液消散，症状减轻，倘不注意扶正，也将因小儿体质稚弱正气不足又兼攻伐损伤正气而复发。因此治疗小儿精索鞘膜积液不仅需要辨证论治，根据水疝寒湿凝聚，瘀血阻滞，湿热下注等证型的单独或相兼出现，采取对应的治疗手段。更应该考虑到如下三点：一是要根据病情缓急分清本病的分期，初期邪盛为主时祛邪急消水肿，后期正虚为主时扶正防止复发。二是要考虑到“邪之所凑其气必虚”，故在遣方用药时，攻补兼施，祛邪兼顾扶正，顾护正气；扶正兼顾祛邪，清除余邪。三是要因人制宜，结合小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，遣益气温阳之方药，助患儿脾肾阳气，使得水液得以温化推动，防止疾病的复发。

3 典型医案

张姓患儿，男，2 岁，2019-6-30 初诊，三天前随父母登山，当晚出现右侧腹股沟近阴囊处肿胀并伴隐痛。来诊时，右侧腹股沟近阴囊处触及约3×1cm 大小液性肿大，触之如囊，质地不硬，推之略可移动，患处周围皮色不变。山西省儿童医院BUS 示：阴囊上方探及4.0×1.5cm 液性无回声区，大便干结，舌稍暗苔薄白，指纹暗红。西医诊断：右侧精索鞘膜积液。中医诊断：水疝，气滞湿阻，瘀血阻滞证。治法：行气利水，活血化瘀。方药：三棱6g， 莪术6g， 丹参6 g，王不留行6g，香附3g ，小茴香3 g，茯苓皮6 g，瓜蒌10g，白术6g。4 剂，水煎分早晚两次口服。

2019-7-4 二诊： 右侧阴囊上方漫肿较前稍减小。大便略干，舌淡苔薄白，指纹暗红滞涩。仍用行气活血，利水渗湿法。上方加蒲黄3g，五灵脂3g，橘核6g，荔枝核6g，泽泻6g。 5 剂。

2019-7-9 三诊： 右侧阴囊上方漫肿进一步减小，质地较前柔软，二便调。舌淡苔薄白，指纹色淡。处方：

黄芪6g，升麻3g，柴胡3g，白术6g，陈皮6g，党参6g，茯苓皮6g，泽泻6g，橘核6g，冬瓜皮6g，荔枝核6g，巴戟天6g，仙灵脾6g，甘草6g。5 剂。

2019-7-14，末诊：复查B 超，告愈。嘱其家长，避免患儿过度劳累，避寒湿之地，避免长期咳嗽、大声哭闹以及便秘造成腹压升高以防止复发。

4 按语

4.1 初期治标急祛邪

张恒教授认为，其病因为家长带小儿其登山造成运动量过大，“使内过劳”而损伤正气。又兼感受山中寒湿之邪，正虚不能敌，邪气内侵而发病。水湿为阴邪又少兼感寒，故趋下而易袭阴位，凝滞而阻滞气血。水湿骤然停聚于阴部，而阳气不足，难以温化推动水湿，故肿胀难消。《素问·调经论》有云：“孙络水溢，则经有留血”。《金匮要略·水气病脉证并治》也有着“经为血，血不利则为水，名曰血分”的论述。可见血能病水，水能病血。水肿可导致血瘀，血瘀亦可导致水肿。瘀血也可是水肿形成后的病理产物，而水肿则往往有瘀血见证。该患儿亦如是，其水疝病机以气血水互结为标，以阳气不足为本。

起初，患儿痛急来诊，阴部肿胀面积较大。此时，水湿停聚，气血运行不畅，根据中医急则治其标兼顾其本的原则，遵景岳“治疝必先治气，故病名亦曰疝气，非无谓也……气在阳分则有气中之气，气在阴分则有血中之气。凡气实者，必须破气；气虚者，必须补气。”之古训，结合气滞则血瘀，气滞则湿阻的病机特点，在疾病初期采取以行气为主，行气活血与行气利水并行的治疗方法。以遣莪术、三棱、丹参、香附入肝经以行气活血，通络止痛。用莪术专攻气中之血，三棱破血中之气，《本草经疏》言：“三棱，从血药则治血，从气药则治气……苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也。”诸活血行气药同用，活血以助行气，一方面以助行气利水，一方面既病防变，防止病机过程中血瘀的加重，甚至发展成瘀水互结。王不留行助诸药活血通经之功，亦增茯苓皮、白术利水之效；加入瓜蒌消散硬结又兼润肠通便。活血行气药与利水渗湿药合用，充分考虑到气机与水湿的相互作用，气机调畅以推动水湿运行，利水渗湿为气血运行清除障碍，相辅相成以期纠正水湿阻滞则气血之行愈艰涩，气机不畅则水湿愈甚的病理循环。患处为肝经循行所过，又用入肝经善温肾暖肝，散寒止痛之小茴香。少加白术可健脾益气兼顾其本，是因为此时邪气尚盛，当以祛邪为急，急投大量补益之品恐难达到理想效果，稍稍补之以免攻伐耗伤小儿正气即可。及再诊时，水湿渐去，但仍以邪实为主，故又加入蒲黄、五灵脂活血以助行气；橘核、荔枝核入肝经，同用可行气散结，散寒止痛，消散肝脉寒凝气滞；又加泽泻利水渗湿。诸药合用以襄助上方祛邪之力，以期在标之邪尽快消散。

4.2 后期治本防复发

至7 月9 日再诊时，水肿已然大为减轻，患处触之柔软。此时，当攻补兼施，根据小儿肾阳虚或者脾气虚的偏重，可在祛邪之剂的基础上，选择济生肾气丸为主，酌加党参、茯苓等健脾益气；或以补中益气汤为主加鹿角胶、巴戟天、仙灵脾等温阳散寒。该小儿脾气不健而阳虚不甚，乃在原方基础上删去活血化瘀诸药而增补中益气汤，益气升阳。党参、白术、黄芪健脾益气，升麻、柴胡升提阳气以恢复中阳温运全身的功能，防止气与水的病理性下陷。又加陈皮，泽泻，冬瓜皮以行气利水，加巴戟天、仙灵脾温肾阳，恢复阳气的温运功能，以助散寒邪，化水湿。益气与温阳共施，一运一化相辅相成，阳气充盛则水湿尽散；温肾与健脾并举，先天后天相互资助，恢复小儿脏腑的生理功能以防止复发。甘草增强健脾益气功效，又兼调和诸药。扶正与祛邪兼施，扶助正气，清除余邪，防止复发，是针对本病邪正相持阶段的治疗大法。疾病告愈三周后随访，未复发。

分期论治，攻补兼施治疗小儿精索鞘膜积液的主旨在于，根据疾病演变中正邪的动态变化，适时调整扶正与祛邪的侧重，病急则辨证而施行气利水，活血化瘀等法以治其标，同时不忘小儿体质稚弱，少佐以温阳益气之品兼顾扶正；缓则温阳益肾，健脾益气治其本，脾肾相互资助，令阳气充盛温运水湿而防止复发，又能通过先天之本与后天之本的相互滋养而促进小儿生长发育。此法理论完备，行之有效，可供临床参考。