腹腔镜内括约肌切除术（ISR）治疗低位直肠癌新进展

2020-12-25刘中宁

世界最新医学信息文摘 2020年24期

刘中宁

（桂林市第二人民医院普外科，广西桂林）

1 腹腔镜ISR 手术的分类

腹腔镜内括约肌切除术是主要针对肿瘤下缘距离肛缘3cm-5cm 的低位直肠癌，能使低位直肠癌多得1-2 cm 的远切缘和2-5 mm 的环周切缘。目前经典的腹腔镜内括约肌切除术主要是在腹腔内按TME 原则向肛侧游离达肛提肌平面后，进入内外括约肌间隙游离直肠到齿状线水平后，再经肛门切开直肠壁全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，两侧汇合，切除包括肿瘤肠段，然后采用手工的结肠肛管吻合。肛门手术需放置Lone Star 自动拉钩（Lone Star Medical Products Inc.， Houston， Texas， United States）固定，如无Lone Star 自动拉钩也可采取肛门周围缝线牵拉显露方式。该术式的优点是可以在直视下判断肿瘤下切缘，但需手工吻合，增加吻合口漏风险。除该经典术式外，腹腔镜ISR手术还包括下列术式：（1）完全经腹腔腹腔镜ISR 手术：该手术在内外括约肌间隙分离经肛检获得足够远端切缘后，直接在腹腔镜下行远端直肠切断闭合，经肛门插入吻合器行结肠直肠吻合。该手术的优点是完全在腹腔内完成，类似于腹腔镜TME 手术，不需要经肛门手术，操作较简单，吻合器吻合较手工吻合牢固；缺点是肿瘤远端切缘不能在直视下完成，可能造成远端切缘不够，从而造成远端切缘阳性，引起局部复发。（2）部分ISR 手术：经肛门在肿瘤下缘切断直肠时，在肿瘤对侧将切缘上绕，保留部分内括约肌及更多的齿状线。该手术需对肿瘤远端切缘行术中冰冻确保切缘阴性。目前认为在齿状线及上方0.45 cm 的直肠肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）是排便反射触发区[2]，所以手术中尽量保留齿状线对患者术后肛门功能改善有益。有研究显示，接受改良ISR 的患者肛门功能明显改善。目前该手术的根治性及远期效果尚待进一步观察。

2 腹腔镜ISR 手术适应症和禁忌症

目前腹腔镜ISR 手术的适应症和禁忌症各方观点较统一，基本无太大分歧，手术适应症：①经病理学检查明确为直肠癌，且分化良好。②术前影像学分期显示为cT1-cT2 期，未侵犯直肠外括约肌，在分离直肠末端系膜后，经肛检明确癌肿下缘距离肛直肠环上缘小于等于1 厘米、距离齿状线大于等于1 厘米。若术前影像学提示分期为cT3 期，应给予其新辅助放化疗治疗，直至分期降低后，能够实施腹腔镜内括约肌切除术治疗[3]。③术前肛门括约肌紧张度呈正常，且肛门功能良好。目前也出现了一些激进的尝试，Shirouzu 等[4]对于肿瘤侵犯耻骨直肠肌或者外括约肌的病例，提出了 ISR + 部分外括约肌切除术（PESR），即切除深部和浅部外括约肌，“J”形贮袋肛门吻合。但该类手术对患者术后肛门功能的恢复影响较大，目前仅限于临床研究。

禁忌症：①在给予患者新辅助放化疗后，其影像学分期仍为cT3-cT4 期，且已经浸润纵肌或超过联合纵肌；②术前肛门功能较差；③属于未分化癌或低分化癌，黏膜呈逆向浸润范围生长，且安全切缘无法得到保障。

判断肿瘤浸润程度方面，磁共振往往是最常用的影像学检查方法，但在那些接受了新辅助放化疗的患者，由于肿瘤灶周围组织炎症反应和纤维化，MRI 再次评估时准确下降，国际上多个研究也推荐采用三维直肠腔内超声进行术前分期[5-6]。当然，由术者亲自行术前肛门指检对患者术前肛门功能的评估、肿瘤的浸润程度等情况有着直观和不可替代的作用。

3 腹腔镜ISR 手术的临床疗效观察

近十年来，随着国际上多个中心研究结果的发表，ISR 开放手术在肿瘤根治性、术后肛门功能恢复方面的优势已经得到证实。早在2003 年Rullier 等即报道了32 例腹腔镜ISR 手术，94%的患者获得了R0 切除[7]。近年来关于腹腔镜ISR 手术的报道相继发表，Laurent 等[8]回顾性研究报道，开腹ISR 与腹腔镜ISR 术后并发症率分别为28%、23%，术后5 年局部复发率分别为2%、5%、无病生存率分别为71%、70%，总存生率分别为85%、82%，两组比较均无统计学意义。国内池畔回顾性分析48 例开腹ISR 与89 例完全腹腔镜部分ISR 术后的中期结果（平均随访时间32.3mo），结果证实两组间肿瘤学结果及肛门功能无显著统计学差异[9]。还有很多研究证明腹腔镜ISR 术无论在彻底性、安全性还是功能性方面都是可行的。研究发现环周切缘阳性是导致直肠癌术后盆腔或吻合口周围复发的重要原因，确保经括约肌间隙解剖和保证充分的切缘（CRM＞2m 和远切缘＞1.5～2mm）是确保治疗效果的关键[10]。但目前尚未有开放ISR 和腹腔镜ISR 手术对患者疗效的前瞻性临床随机对比研究报道。

4 术后并发症及对策

研究发现，腹腔镜ISR 术后并发症以及死亡率均与其他结直肠癌手术无明显差异。根据临床数据显示，ISR 术后并发症发生率约为7.5%-38.3%，常见类型包括吻合口漏、盆腔脓肿、吻合口狭窄、伤口感染、吻合口狭窄、出血等等，其中最为常见且严重并发症为吻合口漏，文献报道ISR 术后吻合口漏的发生率为5%-16%[11-12]，其发生率与病人营养状况、吻合方式、术前是否放化疗等因素具有密切关联性，也是造成术后吻合口狭窄、盆腔脓肿，肿瘤复发等并发症的主要诱因。接受预防性末端回肠造口虽然不能降低吻合口漏的发生率，但可以降低吻合口漏发生后的并发症严重程度，因此，预防性回肠造口仍是目前主流方法。虽然大部分的吻合口漏可以通过保守治疗治愈，但一部分情况严重患者如吻合口完全断离仍需通过再次手术干预。

ISR 术后吻合口狭窄也是临床医生需要面对的十分棘手的并发症之一，发生原因与吻合口位置低，易受肛门扩约肌的收缩压迫影响，术后盆腔留置止血纱等医用材料，术后吻合口漏后炎性增生、疤痕纤维化等因素有关。大部分吻合口狭窄可以通过物理扩肛如手指、金属棒等获得改善，但在一些严重的情况患者可能要接受再次手术，甚至永久性人工肛门造口。

大部分的研究结果均显示，ISR 术后短期患者肛门功能下降，但随着时间的推移，肛门功能逐渐恢复。Martin 等[13]涵盖1289 例ISR 患者的研究表明，超过50%的患者术后肛门排便控便控气功能良好，29.1%控制稀便功能下降，23.8%控制气体功能下降，18.6%有排便急迫感。相对于人工肛门，绝大多数患（＞90%）对保留原始肛门感到满意。保留患者术后肛门功能的因素包括正确的病例选择、患者术前肛门括约肌功能情况、患者年龄等，关键因素是保留外括约肌，尽可能保留部分内括约肌和齿状线。部分内括约肌切除术后控便能力较完全内括约肌切除病人明显要好[14]。术前放化疗是患者术后肛门功能恢复不良的独立危险因素[15-16]，所以在需要通过放化疗降期保肛的患者，术者需要更加慎重，需要考虑的因素包括患者年龄、术前肛门功能情况、保肛意愿强烈程度，以及术前和患者良好的沟通及接受保肛失败需行人工肛门的接受程度等。