董筠教授辨治胃癌术后经验

张雪娇，董筠

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京）

0 引言

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率与死亡率呈直线上升趋势。对于早期患者可在内镜下进行治疗，而中晚期患者则需要进行手术切除[1]。手术具有一定的创伤性，其并发症的发生及处理存在一定的弊端，加上化疗出现的毒副反应以及术后复发转移问题都增加了临床治疗困惑。在中医上胃癌属于“癥瘕”“积聚”“伏梁”“胃脘痛”等。文献研究表明[2]，对胃癌手术及化疗患者使用中医药进行治疗能够促进患者机体恢复，提高患者的生活质量，大大降低了肿瘤转移及复发率，能够提高患者的无病生存期，减少死亡。

董筠教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学硕士生导师，在中医临床工作将近20年，师从国医大师周仲瑛教授、徐景藩教授，全国名中医刘沈林教授。董教授在治疗消化道肿瘤方面有十分丰富的经验，能够充分发挥出中药的治疗特色及优势。笔者有幸师从导师抄方，现将导师治疗胃癌术后病案整理归纳，试析董师应用中医临证辨治胃癌术后的思路及诊治经验。

1 病因病机

李东垣提出:“内伤脾胃，百病由生。”认为脾胃虚弱是所有疾病产生的根源。李中梓提出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”认为之所以会形成癥积是人体内的正气不足引起的。张景岳指出：“少年少见此证，惟中衰耗伤者多有之。”即胃癌的发病受到年龄的影响，老年的脾胃功能衰弱者发病率高，这是老年人机体免疫功能下降导致的[3]。谈到肿瘤，中医所论均离不开一个“毒”字，毒者，有阴毒、阳毒、疫毒、热毒、火毒等，不同的毒型会有相应的药物治疗，而对于癌症的毒性至今没有结果。今谓“癌毒”者颇多，可以看作是对肿瘤病因的一种理论探索。多数医家认同胃癌的病机是本虚标实，本虚是以脾虚为主，标实则主要表现为热毒、血瘀、痰凝、气滞等[4]。

董师根据前人理论，结合自己的多年临证经验认为癌病的发生是在正虚的基础上，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等多种病理产物相互纠结，使得机体内的阴阳状态失调，脏腑、气血等均发生功能性障碍，在长时间的积累下导致出现质的变化，形成有形之肿块。故癌病的主要病机是痰瘀郁毒，阴伤气耗，虚实夹杂，气滞为先。胃癌术后胃气大虚，气血不足，加之患者情绪低落，肝气郁结，积块虽除，残邪留存。多数患者还要行放化疗，损伤人体正气，治疗应掌握“本虚标实”的病理特点，采取扶正祛邪的原则，重视健运脾胃、畅达气机，化瘀解毒、驱除残邪，控制和消除癌灶，恢复和维护机体的功能。采取扶正祛邪的方法可增强患者的免疫功能，对于手术及化疗等造成的损伤能够进行有效的修复，对肿瘤残留细胞起到抑制的作用，防止其增殖、浸润及转移，能够有效提高患者的生活质量，降低病死率。

2 辨治特色

癌病属于正虚邪实，在其疾病的变化过程中，正与邪之间相互消长，不断变化，所以癌病治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。现代医学中强调要对肿瘤患者进行定期的监测，中医中的指导理念遵循的是“既病防病”，根据具体的病情进行辨证治疗，从而有效地改善患者症状，延长患者的存活时间。

2.1 健运脾胃是关键

2.1.1 理虚实以复自稳

脾胃有病，“实则阳明，虚则太阴”。由于长期的化气成形不足，脾胃渐虚，精微化源日渐亏少，缠绵日久而成胃癌，多为虚证，且为气虚、阴虚多见。董师强调在调理脾胃虚证运用补法时，要防止单一过用，既不能仅守运脾阳而屡投阳药致伤胃阴，亦不能单纯淡补胃阴，致脾阳呆滞。临床常用党参、白术、白芍、陈皮、木香等，取其甘淡平补、甘润养阴，刚柔并济，从而达到阴生阳长之目的。在滋补脾胃阴液时，则注意勿忘滋腻过度有碍中运，应以清淡不腻之药物为主，即熟地、生地等滋腻之药要少用或慎用，同时配用少许调理气机的药物，以免阻遏气机而抑制胃阳，常用山药、白芍、五味子、麦冬等。用归、地甘润和阴，姜、草辛甘和阳，体现了养阴为主，和阳为辅，既滋脾阴之亏，又助中宫之运，动静结合，达到阳生阴长的目的。

2.1.2 平衡升降以求通泰

胃癌术后,有形之癥积虽已去,但手术切除大部分的胃，需要进行胃肠吻合，这就会对脾升胃降之功能造成一定的影响。升降失调，临床常表现为呃逆嗳气、恶心呕吐等胃气上逆之症，又有形体消瘦、胸脘痞满、腹部胀满、纳食不化、肠鸣便溏等脾气不升、肠腑不和的症状；因此调理脾胃升降是求其和顺通泰之大法。董师常用苏梗、陈皮、大腹皮、竹茹、半夏、旋覆花、枳壳等；夹寒常加吴茱萸、干姜；夹热常加黄芩、黄连。治胃的同时顾及脾，降中不忘升，因为脾胃升降相依，脾胃病更易连锁反馈，有时单用梳理，反而胃气愈加虚陷，多配伍党参、黄芪、白术等益脾升清之品。总之，理顺脾胃升降之性，治脾胃病，更应脾胃同治，升降并调。

2.2 祛邪解毒贯始终

胃癌术后局部瘤体已经切除，机体的肿瘤负荷减轻，肿瘤被切除后，但体内较为虚弱，残留的毒性仍能对机体造成损害，且会在一定因素下出现复燃的情况。临床上常以三棱、莪术化瘀消积，白花蛇舌草、半枝莲抗癌解毒，同时根据气虚和血行不畅的特点，伍以当归、白芍养血和血，或增加石见穿、山慈菇等清泄郁毒，既突出重点，又照顾整体。

2.3 因时制宜

“因时制宜”是中医治疗学的重要原则之一。中医强调天人相应理论，在具体临证之时，需要根据四季变化情况来整体考虑患者的气机，在用药时遵循因时制宜的原则，以提高用药准确度[5]。董师在临床用药时也顺应春生、夏长、秋收、冬藏四时季节变化而做出相应调整。春天万物生长，以少阳生发之气为主，易引发胃气上逆而下降不足，故春季治疗该病应注意疏泄肝胆之气；适时选用柴胡等疏肝理气升发之药，《滇南本草》言柴胡“可行肝经逆结之气”；夏季暑湿之气泛滥，湿邪易困阻脾胃气机而影响脾胃之气的升降，治疗应注意健脾化湿和胃；常用藿香、佩兰等芳香化湿之品，取其化湿和中之功；秋天燥邪当令，而胃喜润恶燥，治疗应注意生津润燥，养胃通下；选用滋阴凉润之药如北沙参、石斛、麦冬，所谓“燥者润之”；冬主收藏，冬季气候寒冷，寒为阴邪，易伤阳气，临证应注重脾胃阳气，常用干姜温中散寒、健运脾阳，多与党参、白术等同用，取理中丸之义。

2.4 心理疏导与生活调摄

胃癌患者因为疾病带来的痛苦及经济压力、工作困难等问题常易出现抑郁等心理问题，再加上手术后担心复发或转移，这就大大增加了患者的心理负担，使其长时间处于悲观的状态下。手术结束后患者的不良情绪仍旧保留，从而对消化道器官造成影响。《丹溪心法》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”故治疗时注意心理疏导、调畅气机，常于主方中辅以干姜与半夏相合而辛开之,配以黄芩、黄连苦降之，宗半夏泻心汤之意，以复中焦升降之枢机。中医强调天人合一，形神合一，在临床治疗时，董师常加用一味百合养阴宁神，常收到很好疗效。百合甘，微寒，有养阴润肺，宁心安神功效，情志的改善,可增强机体的免疫力,抑制胃癌的进展。在刘海兴等[6]的研究中发现众多胃癌的患者在发病前多有长期郁闷忧愁,或蒙受打击而不得解脱等肝气郁结的现象。气功在传统医学治疗中发挥着重要的作用，能够调息、调形、调心,做到天人合一，有效预防疾病，并能提高患者的抗癌能力，加快血液循环。王玉侠等[7]指出癌症患者进行适宜的运动，如气功能够有效降低复发率，使得患者身心愉悦。董师对胃癌术后的病人尤其重视功法锻炼，以调理脏腑气血、恢复代谢功能、强身健体，改善病人的整体状况。

2.5 中药膏方

膏方属于综合治疗方法，能够为患者补充营养，预防疾病，是医师在中医理论指导下根据不同人体质及临床表现进行配置，充分体现了中医理法方药、整体调整的用药特色。膏方用药较为温和，具有持久的药力，能够滋补强身，延缓衰老，发挥出治病纠偏的效果,对肿瘤患者可改善其术后症状,增强体质。根据胃癌术后的特征，董师在常用方的基础上根据体质辨识情况加减用药，制以膏方治疗。

3 病案举隅

李某，男，71岁，2012年12月9日行远端胃大部分切除术，术后病理示：胃溃疡型粘液腺癌，部分为管状腺癌，中低分化，癌组织侵及全层达浆膜外；上下切缘未见肿瘤累及；淋巴结，共4/12枚有癌转移，2013年1月5日化疗一疗程。

2013年3月15日初诊：患者精神欠佳，疲劳乏力，纳谷不香，体位变化快捷时易头昏，目黑，无胸闷心慌、夜寐尚可，小便调，大便稀溏，舌质淡紫，边有齿痕，苔薄白，脉细。辨证属气血不足，脾胃虚弱，中虚气滞，癌毒瘀阻。治宜益气健脾，化瘀解毒。

处方：炙黄芪15g，党参15g，茯苓10g，炒苍术6g，炒白术10g，法半夏6g，陈皮10g，炒当归10g，炒白芍15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，三棱10g，莪术6g，炒苡仁20g，鸡内金10g，焦山楂15g，焦六曲15g，丹参12g，菟丝子10g，制黄精10g，炙甘草3g。

2013年3月29日二诊：患者自诉服药后乏力稍有减轻，纳食渐佳，易汗，大便调,舌苔淡红苔薄,脉细数。处方：原方加浮小麦20g，瘪桃干20g，柴胡5g。

按：董师认为患者老年男性，胃癌术后，正气已伤，肾气不足，先天之本不固；加之化疗后诸脏腑均受损，脾胃虚弱，后天之本亏虚则气血生化乏源，治当健脾养胃益肾，固本培元。先予四君子汤加半夏、陈皮、苍术、炒苡仁等振奋中州,以恢复脾胃功能；配以白花蛇舌草、半枝莲解毒抗癌；三棱、莪术古谓“消徵积之专药”，与丹参配伍，破瘀消积，与参芪配伍，则攻不伤正，并能“开胃进食”，以助药力发挥，黄精、菟丝子平补脾肾，疗虚损，辅以炒焦楂曲和胃，虚实标本兼顾。施治过程，突出辨证，用药灵活。顾护胃气,驱除邪气,有效阻止胃癌术后复发转移,使患者得以长期高质量地生活。二诊时患者症状改善，说明药证相符，在前方基础上加浮小麦、瘪桃干、柴胡以和解表里，敛汗。患者坚持服用中药调治，每隔28d复诊，以初诊方为基础随症加减治疗，精神体力逐渐恢复，食欲较好，体重增加。随访6年，2019年03月复查胃镜示：远端胃大部分切除术后,吻合口炎。病理:(吻合口)(残胃)轻度慢性浅表性胃炎,间质水肿。

4 讨论

大部分的胃癌患者需要接受手术治疗，而单纯的手术治疗会降低患者的生存率，加上放化疗又会增加毒副作用。相对来说 ，中医治疗有着明显的优势[8]。中医理论强调的是辨证论治，从整体出发，根据机体情况进行整体的用药调整，对于肿瘤患者能够提高机体免疫力。因此,采用中医药治疗手术及化疗后的胃癌患者,能够减轻术后的不良反应,增强抗感染能力,促进伤口尽快愈合。