张勤修教授治疗小儿鼻鼽经验探析

朱雪霖，牟月，张勤修

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学第二附属医院耳鼻喉科，四川 成都)

0 引言

鼻鼽，西医称为变应性鼻炎，是指患者接触变应原后引起的一种鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要临床表现为打喷嚏、鼻塞、鼻痒、清水样涕[1]。近年来小儿鼻鼽的发病率越来越高，我国小儿的鼻鼽患病率为15.79%[2]。鼻鼽不仅危害着小儿的生理健康，对小儿的心理行为学也造成了一定的影响[3]。实践证明，中医药治疗小儿鼻鼽具有副作用小，疗效持久，不易复发等优势，临床应用广泛，疗效肯定，值得推广。

张勤修，二级教授、主任医师、博士生导师，四川省名中医，四川省老中医药专家经验继承工作指导教师，张教授师从于国内诸多著名西医及各流派中医专家，理论知识及临床经验丰富，擅于治疗耳鼻喉科的常见疾病及疑难杂症。张教授治疗小儿鼻鼽有其独特见解，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 外邪侵袭为标

张勤修教授认为外邪侵袭是小儿鼻鼽发病的外在因素。小儿异于成人，具有独特的生理特性，其肺脏娇嫩、脾常不足。《小儿药证直诀》有云：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”意指其脏腑属幼稚阶段，脏腑未壮，阴气不足，阳气未充，气血未盛，神气怯弱，该状态称为“稚阴稚阳”。同时，“稚阴稚阳”又揭示了小儿的病理反应相较于成人有所差距，其生命力脆弱，抗邪能力差，更加容易遭受邪气侵袭。小儿鼻鼽多于气候突变时感受风寒之邪发作，患儿肺气虚寒，卫表不固，风寒之邪趁虚袭入，肺气不宣，则发为鼻塞不通，正气欲驱邪外出，正邪相争则表现为鼻痒剧烈、喷嚏频发，患儿脾气虚弱，运化水湿功能失常，致使津液停聚，日久凝滞于鼻窍发为大量清水样涕、鼻甲淡白肿胀。

1.2 肺脾气虚为本

张勤修教授认为小儿鼻鼽的发病与肺脾两脏关系密切，病机多为肺脾气虚。鼻鼽主要症状表现为打喷嚏、鼻塞、鼻痒、清水样涕，虽皆为鼻部症状，然究其根本，在于肺脾两脏。在生理上，《素问·阴阳应象大论》有云：“肺主鼻，在窍为鼻。”肺气通于鼻，肺气充盛，则肺与鼻相互协调，气机通利；《医方辩难大成》又指出：“鼻窍属肺，鼻内属脾。”《灵枢》中亦说到：“下者，脾也。”脾主运化，升清降浊，脾气健运，则鼻得滋养，生理功能正常。在病理上，若肺功能失调，则易引发鼻病，正如《灵枢·本神》中所记载：“肺气虚则鼻塞不利，少气。”脾气虚弱亦可致鼻病，脾气虚则气血生化不足，鼻失所养，邪气易侵犯口鼻，停聚鼻窍而发病。另外，根据五行相生关系，脾为肺之母，母病及子，脾气虚则肺气不足，通调水道功能失常，水湿停滞鼻窍而发病，由此可见，鼻鼽的发生与肺脾两脏紧密相关。

基于肺脾与鼻的生理病理关系，以及小儿肺脏娇嫩、脾常不足的生理特性，张教授认为小儿鼻鼽多以肺脾气虚为基础，因感受外邪而发病。

2 治则治法

2.1 把握扶正为主，驱邪为辅的治疗原则

鼻鼽属于慢性发作性疾病，每感邪而发，单纯驱邪虽可解刻下之症，然治标未治本。临床上很多家长反映，使用鼻用激素及西药后患儿症状可得到明显缓解，然一旦停药后立即复发。因患儿正气不足，肺脾气虚，反复感受邪气导致病症反复发作，迁延不愈。因此在治疗小儿鼻鼽的治则上张勤修教授强调扶正为主，驱邪为辅。《黄帝内经》有云“邪之所凑， 其气必虚”，张教授亦认为人体健康的先决条件，在于正气存内。正气存内，纵世间虚邪长存，然邪不可干，故治疗原则，总在培植正气为主，祛邪为辅也。小儿处于生长发育旺盛期，生长发育赖以存于肾的先天之精气，脾胃化生的水谷精气以及肺吸纳的自然清气，对于小儿而言，先天之精既定，生长发育以后天补给为要，后天给养又赖以脾肺所化生之气，故以补益脾肺为主。故张教授提出治疗小儿鼻鼽，应内补脾肺之气为主，佐以驱邪，正气充足，则邪不可干，病症自愈。

2.2 运用培土生金，治肺转治脾的治疗大法

扶正以内补脾肺之气为主，在补脾肺之气上张教授主张运用培土生金法，《石室秘录》曰“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”根据五行的相生规律，土生金，脾为肺之母，脾有生肺之能。当肺病而脾虚无以资肺，肺脏功能失调，则以补脾土之药物，调补中土，充实后天之本，脾气充足、气血旺盛，则脾能散精上输于肺，肺金得以滋养。因为鼻鼽患儿病机多为肺脾气虚，张教授强调在治疗上可巧妙运用培土生金法，治肺转治脾，既可补益脾气，亦能助肺宣发，以驱外邪，标本兼治，则病症自除。

3 遣方用药

考虑到小儿鼻鼽的发生以肺脾气虚为基础，应补脾调肺，在临床上张教授善用参苓白术散加减，原方出自《太平惠民和剂局方》，由人参，莲子肉，茯苓，薏苡仁，山药，砂仁，白扁豆，桔梗，炙甘草，白术诸药组成，有益气健脾，渗湿止泻的功效，主治脾虚湿盛证。现代研究发现，其用于鼻鼽也具有显著的疗效[4]，参苓白术散用于治疗小儿鼻鼽，主要取其培土生金之效，以补脾为手段而达到疗肺之目的。因小儿形气未充，肺气虚弱，卫表不固，易受邪气侵扰，故选用人参以补脾肺之气，扶正祛邪；白术、茯苓、甘草合人参为四君子汤，可益气健脾，培补中气，正气盛则邪不可侵；小儿脾气虚弱，运化失常，水湿易于停聚，故予茯苓、山药、苡仁、白扁豆等以达健脾祛湿之功；砂仁性温，可化湿开胃；桔梗归肺经，宣肺利气、通调水道，又可载药上行，培土生金；炙甘草调和诸药又可健脾和中。

小儿鼻鼽发病原因多为感受风寒之邪，见恶寒发热或恶风汗出等太阳表症者，张教授在该方基础上多加以麻黄、桂枝发散风寒；鼻塞严重者加用石菖蒲、路路通、辛夷通鼻窍；小儿正气不足，易反复感受邪气，对于每年鼻鼽频发的小儿，可酌加防风、黄芪，合白术取玉屏风散之功；小儿畏苦，抗拒服用中药，可加用大量大枣改善中药的苦味；小儿脾常不足，脾为后天之本，乃气血生化之源，小儿生长发育旺盛，脾气尚且虚弱，然负担亦重，加之未规律地喂乳，饮食缺乏节制，易致脾胃功能失调，服用中药后常引起饮食积滞内停，腹胀不适，可加用建曲、焦山楂等健脾消食；小儿为纯阳之体，《医学源流论》：“小儿纯阳之体，最宜清凉。”小儿在发病过程中，六气易从火化，故风寒之邪易于热化，可加以薄荷、藿香等药物疏散风热，以防传变。“纯阳”学说也揭示了小儿患病易趋康复的特点，由于小儿生长旺盛，生机勃勃，“脏气清灵”，对于各种治疗措施的反应灵敏迅速，“随拨随应”，疾病更容易康复。因此张教授主张小儿用药应遵循以下三个原则：药味宜少，药量宜轻，服药时间不宜过长。除此之外，选用药材时应小心谨慎，尽量选用药食同源的中药材，不使用有毒性的药物，避免肝肾功能损害。

4 验案举例

杨某，男，8 岁。反复鼻塞、打喷嚏、流大量清涕3+年，加重2 天。患儿每遇冷空气则发病，观其形体偏瘦，家长诉平时易于感冒，较其他小孩少动懒言。曾多次使用激素类喷鼻剂及口服西药，可短期缓解症状，停药后症状反复。现症见：鼻塞鼻痒不适，晨起打喷嚏，大量清涕，需随身携带纸巾，恶寒，轻微咳嗽，无发热，舌淡苔白腻，脉浮缓，眠可，大便时而稀溏，小便调。检查：鼻粘膜色淡白，双侧下鼻甲稍肿胀，总鼻道见大量水样分泌物。中医诊断：鼻鼽- 肺脾气虚证。处理：参苓白术散加减。处方：党参8g，黄芪8g，茯苓6g，薏苡仁10g，山药 10g，大枣 15g，白扁豆 10g，桔梗 4g，白术 8g，麻黄4g，辛夷8g，石菖蒲6g，路路通6g，炙甘草3g。水煎服，一日一剂，服药6 剂后复诊，打喷嚏发作次数减少，清涕量较前减少，偶有鼻塞，恶寒、咳嗽等症状较前缓解，检查：鼻粘膜色淡红，双侧下鼻甲肿胀较前缓解，总鼻道可见少量水样分泌物。在原方基础上去麻黄、路路通，加藿香8g，焦山楂10g，防风6g，继续服用6 剂后复诊，诉鼻塞鼻痒、打喷嚏及流清涕明显缓解，已无恶寒、咳嗽，较前活泼好动，查体：鼻粘膜淡红，双下鼻甲肿大基本消失，总鼻道少量清水样涕，予上方继服6剂，嘱患儿避免接触过敏原，适寒温，减少感冒。

按：患儿病程已有3 年余，因其年幼，正气不足，肺气虚卫表不固，无力抵御外邪，故每遇冷空气侵袭而发病，平素易于感冒。脾气虚弱，气血生化乏源，故见形体偏瘦，少动懒言。针对该患儿以上症状，在治疗时应注重补益肺脾之气。吾师以参苓白术散为基础方，方中党参、茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆、白术、炙甘草等药物共奏健脾祛湿之效，砂仁化湿行滞；桔梗宣肺利气，载药上行，培土生金；加以麻黄解表散寒，辛夷、路路通、石菖蒲通鼻窍，黄芪益气固表，增强机体抵抗力，大枣调和药之苦味，亦可补中益气。服药6 剂后复诊，患儿表症基本已解，去麻黄，加以藿香可解余邪，且可化湿醒脾。鼻塞有所缓解，辛夷、石菖蒲足以，路路通味苦，去之。患儿诉服药后腹胀不适，加用焦山楂健脾消食。正气不足，常年频发感冒，加防风配以黄芪、白术合为玉屏风散益气固表，预防复发。

5 小结

鼻鼽是耳鼻喉科的常见病，若其常年不愈，易伴发鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病[5]，需及时有效地治疗以切断其后续发展。中医药治疗小儿鼻鼽历史悠久，有着独特的治疗原则及方法[6]，在诊治小儿时，张教授采取因人制宜的诊疗原则，注重结合小儿的生理病理特性，强调标本兼治，吾师常教导我们，在扶正的基础上佐以驱邪，可达事半功倍之效。另外，张教授十分提倡“治未病”的思想理念，常常告诫患儿家长，鼻鼽虽难以彻底根治，但若积极配合中医的调摄理念，如适当运动，外出旅游，舒畅情志，保持良好的作息及生活方式等，可适当缓解鼻鼽发作时症状以及减少临床复发率。