新冠肺炎患者出院后的居家康复探讨

闫瑾，马丽虹

（山东中医药大学康复医学院，山东 济南）

0 引言

2019 新型冠状病毒 (coronavirus disease 2019,COVID-19) 是由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2 型(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS -CoV-2）引起的伴呼吸道症状的传染性疾病。2020 年 1 月 30 日, 世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 将此次疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[1]。国家卫生健康委员会发布的数据显示 , 截至 4 月 7 日 24 时 , 现有确诊病例 1190 例（其中重症病例189 例），累计治愈出院病例77279 例，累计死亡病例3333 例，累计报告确诊病例81802 例，现有疑似病例83 例。累计追踪到密切接触者715854 人，尚在医学观察的密切接触者13334 人[2]。

虽然目前对COVID-19 仍无特效药和疫苗，但是随着临床上患者救治经验的积累，对疾病认识不断深入，越来越多确诊患者治愈出院。据调查统计发现，不少COVID-19 患者由于疾病或长期卧床，导致在出院后的一段时间内，仍存在多器官的病理改变。依据当前有限的尸检和穿刺组织病理的监测结果，除了肺脏呈不同程度的实变外，肝脏、肾脏、脾脏、脑组织也出现病理病变[3]。绝大多数重症患者出院后躯体功能、心肺功能大不如从前，还伴有心理精神障碍等后遗症，严重影响了日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)和生活质量，需要较长时间康复。此阶段开展康复非常重要, 可以预防并有效降低再入院风险，巩固治疗效果，积极促进患者生活能力和质量提高, 尽早回归社会[1]。

1 治疗原则

1.1 介入时机

康复治疗介入的时机因人而异、因治疗方法而异。一般情况下，治疗原则为越早介入，对预后越有利。由于此次疫情具有高传染性，因此介入的时机还需要经过治疗小组的综合评估。应确定生命体征稳定，基础疾病病情无进展，排除相关禁忌症为前提[4]；有些康复技术如宣教、心理干预等在患者确诊后就可开展；COVID-19 患者可分为轻型、普通型、重型、危重型等不同分型，早期介入康复的概念与实施存在差异，首先建议在早期就进行呼吸训练，转换呼吸模式，增加通气效率，促进排痰，实施有效咳嗽。其次，进行体位转换、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等措施[5]。

随着治愈出院患者不断增多，为了对出院患者进行及时有效的康复指导和健康管理，国家卫生健康委员会提出了对出院患者进行追踪随访和健康管理的一系列要求[6]。特别是患者康复方面，要求医护人员对不同的患者进行区分，对于生命体征稳定的轻症患者，更多地是要在居家或者社区卫生服务机构接受康复方案；针对重症患者，出院以后要由康复驿站为他们提供康复隔离和医学观察，促进他们能够更好地恢复健康[7]。

1.2 个性化

无论采取何种方式的康复介入，都应遵循个性化原则。康复治疗师根据每一位患者的具体情况提供个性化治疗，量身制定合适、优质的康复治疗方案。对于轻症、普遍型患者，多数可在家庭中或接受社区医疗观察，同时针对不同临床症状、体征、运动能力的患者，重型、高龄及存在多种基础疾病的出院患者，需要专业康复团队对其活动能力进行全面评估，协作提供出一套康复方案。尤其需要特别注意的是，在精神心理方面，相比于年轻人，长期的封闭管理给老年人带来更多的不适应，所以机构和家庭中尤其要关注康复期老人的身心状况，以提供最恰当的支持性照料。

1.3 主动康复

主动康复要求患者在确保安全的前提下，适当地参与一些力所能及的活动，以加快康复进程，缩短卧床时间，尽早回归社会[8]。重症患者可能存在肌肉萎缩、骨质疏松、关节退化、衰弱等问题，主动的康复训练可以减少患者长时间卧床带来的并发症，改善患者心肺功能和身心状态，促进肺炎恢复并提升预后[9]。

1.4 全面康复

为了保障达到更好的康复效果，协助患者身心功能、生活质量和社会参与能力最充分的恢复发展，国家卫生健康委员会最新发布的诊疗方案明确指出：患者出院后，建议应该继续进行14 天的隔离管理和健康状况监测，并建议出院后第2 周和第4 周到医院随访、复诊[14]。评估和监测应该贯穿整个康复治疗过程的始终，各种结构在整个流程中，均应设置良好的康复服务设施。医疗机构、康养中心、社区服务站构建对康复对象提供分阶段服务、全程服务、以及各级医疗服务之间双向转诊的网络体系。保证轻症、重症、危重症达到临床出院标准的患者采用分阶段、多形式、综合性的康复措施。康复医疗人员对患者进行全面的呼吸、躯体功能、心理功能、日常生活能力评估，不仅改善最主要的呼吸困难、运动后气短等症状，减少并发症，降低致残率，还要注重缓解焦虑抑郁等情绪问题，保障实现出院患者正常的人际交往，重返工作岗位。

2 训练方案

2.1 心肺功能

由于此次引起疫情的新型冠状病毒SARS-CoV-2和中东呼吸综合征冠状病毒MERS-CoV、严重急性呼吸综合征冠状病毒SARS-CoV 具有一定的同源性，结合其相似的病理生理特征推测，气短、呼吸困难等症状是可能导致出院患者身体功能受限的主要原因。部分出院患者仍面临呼吸做功增加、呼吸困难、痰液潴留且排痰困难等呼吸系统症状。呼吸康复训练属于肺呼吸康复治疗的一部分，近十年来，在药物疗效进展甚微的情况下，临床实践的发展不断证明了呼吸康复对进一步改善呼吸、运动、免疫等多种功能，增强心肺功能，提高生活质量尤为重要[10,11]。综上，可以安排以下训练项目。

2.1.1 制定运动处方

运动训练被认为是肺康复计划的基石，在肺康复中至关重要[12]。针对患者合并的基础疾病和遗留功能障碍问题制定有氧运动、抗阻训练、间歇训练等多种方式相结合的运动处方（F.I.T.T.），运动处方包括运动频率（Frequency）、运动强度（Intensity）、运动时间（Time）和运动方式（Type）[13]。研究证明，只有运动形式、强度、频率达到要求且适宜于病人个体化的需要，才会获得更大效益。在保证通风和休息的前提下，患者可在医生指导下实施以下形式的居家康复训练[14]。

运动频率：建议每周的运动次数为3～5 次，饭后1小时开始。频率过低不能起到激活肌肉记忆，提升体力、耐力、心肺功能及运动上限的作用；反之，如果运动过多会使得肌肉疲劳，甚至长时间后出现骨关节肌肉的各种问题。

运动强度(Intensity)：一般可利用梅托值判断运动的强度，相应的日常活动或运动也有其对应的梅托值。运动强度推荐介于静息(1.0 METs)和轻度体力活动(＜3.0 METs) 之间[15]，以循序渐进、不疲劳为原则。对于容易疲劳的患者可采取间歇运动形式进行,每天运动4-5 次，每次保证10 分钟，如果出现胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、站立不稳等不适感，应立即停止运动并联系专业医生。

运动时间(Time)：运动时间在某些意义上类似于运动强度，需要适当的累计及适时的时间长度，对肺康复计划的最佳持续时间尚无统一意见，回归家庭的患者可以根据自身能耐受的运动强度和运动量，利用休息时间进行训练，其效果和专门抽出时间运动几乎一致，符合当代快节奏的工作潮流。

运动种类(Type)：运动形式大致分为耐力训练、力量训练、平衡功能训练、柔韧性训练。（1）耐力训练（有氧运动）包括原地踏步、慢走、快走、拉伸、爬楼、太极拳、八段锦等运动形式。提高心肺和循环系统功能，帮助患者走得更快更远，爬楼、购物更轻松；（2）力量训练包括使用沙袋、哑铃、弹力带或瓶装水等进行渐进抗阻训练，适当增加阻抗运动也可以改善肌肉力量及症状,并且仅略微提高耐力[16,17]，提高生活能力，如从椅子上站起来、爬楼梯、携带物品等；（3）平衡功能训练包括单脚站立、平衡垫、太极等，有助于提高患者稳定性，从而在日常生活中，能够轻松实现踮起脚尖够东西、上下楼梯、在不平整的人行道上行走、预防跌倒等；（4）柔韧性训练，拉伸肌肉和韧带,可提高韧带的稳定性及平衡性,特别是与抗阻训练结合时[18]。

由于不同运动形式的运动效果并不一致，且由于长期卧床或疾病后的患者以上四种运动能力都处于衰退进程中，所以鼓励患者把这四种类型的运动相结合，有助于获得每种运动独到的益处，同时降低运动损伤的风险，减少厌倦感。

2.1.2 呼吸训练

呼吸模式的训练包括体位管理、调整呼吸节奏、胸廓活动度训练、调节呼吸肌群参与等技术。一般鼓励患者采取坐位体位，有气短、喘憋症状的患者应当采用半卧位进行。良好的体位摆放保证胸廓处于最佳扩张状态，从而有利于通气，减轻患者不必要的耗氧负担。呼吸控制为腹式缩唇呼吸，放松肩部辅助吸气肌群，从鼻缓慢吸气，呼气时将口唇略微缩小，使气体从肺里缓慢呼出[19]，延长呼气时间为平时的2-3 倍，注意将手放在胸部和上腹部，感受肺部扩张情况。

2.1.3 气道清洁

对于出院后存在气促、喘憋、排痰困难的患者，应结合出院前的评估结果针对性采用呵气技巧帮助减少其咳嗽耗能，以及正确处理气道分泌物。可指导患者首先用体位引流的方式进行排痰，体位保持某一特殊的肺段向主支气管垂直方向。对于咳嗽困难的患者，可采用主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques,ACBT），通过咳嗽反射有效清除呼吸道分泌物。该技术是一种用于松动和清除过多支气管分泌物的胸部物理治疗方法，简单易学[20]。一个完整的ACBT 干预包括 5 次呼吸控制，3～4 次胸廓扩张训练，5次呼吸控制和2 次用力呼气或咳嗽[21]。

患者自我诱发咳嗽训练：手臂交叉放置于腹部或者手指交叉置于剑突下方。深吸气后，双手将腹部向内向上推，且在想要咳嗽时身体前倾。该过程结束后缓慢坐起并休息，防止姿势性低血压。

2.2 精神心理

新型冠状病毒具有长潜伏期、强传染性的特点，加之大众出于对疫情的恐惧，虽然患者身体得到康复，心理却有可能出现创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)或创伤性再体验等症状，以及失眠、焦虑、不安甚至抑郁等不良情绪。负面心理会导致康复者无法正常工作生活, 影响疾病的预后和转归。此时，医生、治疗师、家属等应及时对患者给予心理干预与疏导, 明确患者的实际需求, 同时结合其教育水平及性格等方面实施针对性疏导, 增强其对抗疾病的信心[22]。可采用心理健康及焦虑自评方式。患者自行采用心理健康自评问卷及焦虑自评量表进行筛查，治疗师通过心理健康问卷筛查出存在心理问题的患者，并实施全方位、个体化的心理疏导。具体应对措施如下：

（1）放松疗法。是按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理与生理以达到降低机体唤醒水平、调整因紧张刺激而紊乱的功能的疗法[23]。大量研究证实，多种放松训练结合起来（简称整合疗法）可以有效消除焦虑、恐惧情绪，改善多种躯体不适症状，对多种生理心理疾病疗效较好，如压力管理、分娩前的应激反应、考前焦虑、癌症、高血压病等，因而也是治疗是失眠的症的常用康复手段[24,25,26]。

（2）行为疗法。建立有规律的生活作息制度，在身体耐受的前提下，适当进行体育锻炼，培养个体良好的睡眠习惯。合理安排膳食, 饮食清淡, 少食多餐, 控制盐的摄入, 禁止吸烟与饮酒等。

（3）社会支持。回归家庭后，家庭护理的质量直接会影响到COVID-19 患者的康复进度，在家庭护理中患者家属的监督、参与、关怀与照顾对其情感情绪的影响格外重要。建议家属做到：营造安全的环境，允许患者自由地表达情感，对其不良情绪的表达给予关怀与鼓励，一起解决问题；教导患者需严格遵守医生的医嘱进行用药以及用药的重要性和停药的危害性；带患者定期复查，避免重体力劳动和过度劳累。

2.3 BADL 和 IADL 指导

居家生活活动能力训练遵循简单(simple)、有效 (satisfy)、安全 (safe) 和节省 (save) 的“4S”原则[27]，帮助患者提高呼吸效率，减少额外的骨骼肌做功耗能。

基础性日常生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）：出院后的 4 周内侧重于提高 BADL 能力。作业治疗师将与患者一起探索改变人、作业或环境是否能促进参与能力，评估患者训练转移、修饰、如厕、洗澡等日常活动能力，并针对这些日常生活障碍指导患者物品摆放有序化、采用替代性的作业活动或活动程序合理化，即按照生活任务的规律，确定最合理的流程或程序，并控制活动的速度和节奏[28,29,30]。必要时使用辅助具，用代偿的方式进行干预。

工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）：主要在出院后4 周以上进行。对于轻症及重症出院后患者，出院1 个月以后可关注社会参与度等较高级别日常活动能力[4]。评定运动工具性日常活动能力，寻找出任务参与的障碍点，在家可予准备食物、家务活动、财务管理等IADL 训练。

3 结语

本文结合国内外相关的呼吸康复、COVID-19 最新研究成果以及临床经验的积累，希望能在维持出院后患者躯体功能的同时改善预后、促进其心理重建、重塑生命活力。新冠肺炎疫情患者的后期居家康复问题关乎所有患者、家属及医务人员的健康和安全。把握防控原则, 准确评估, 科学施治, 最大获益, 是开展后期康复的关键。随着疫情发展及出院患者增多，康复治疗将进一步发挥重要作用。

目前，康复在疫情防控工作中还处于探索阶段, 其实施存在诸多限制, 尚待更多进一步的临床研究证实以获取证据，在诊疗方案中不断修改完善对新冠肺炎患者的功能评估标准以及早期康复内容。因此还需要各领域所有成员的共同努力和密切配合，制定针对性的规章制度，进一步完成具有临床循证证据的指导方案。